一个女人怀孕后要做多少次唐氏筛查

唐氏儿，又称21-三体，是人类最常见的染色体病，染色体病与受精卵形成时“卵子减数分裂的错误”有关系，造成受精卵多携带了一条21号染色体。表现为智力低下，自然界平均发生率1/700，随女方年龄增加而增加。当女方分娩年龄达到35时，唐氏儿的出生率将达到至少1/350的几率。河北省人民医院生殖遗传科张宁

唐氏儿因为严重的智力低下会给家庭带来沉重的负担。为了规避医患风险减少医患矛盾，医生和患者都十分重视唐氏儿的筛查，尤其是医生。但过去一直都没有好的办法去检出唐氏儿，唐氏儿可以合并先天性心脏病，消化道闭锁等表现，这时我们可以通过孕期超声发现及时安排进一步检查或者直接引产来降低出生缺陷。但是绝大多数唐氏儿在胎儿超声检查中可以是完全没有结构性异常的。

目前的医疗行为中对孕妇投入了大量的精力与花费来筛查这种可怕的唐氏儿，当然花费是孕妇自己承担的。许多人知道孕15~20周进行的产前血清学筛查，简称唐氏筛查，但实际上整个孕期孕妇所做的唐氏筛查远不止于此。

首先，第一次唐氏筛查，是超声唐氏筛查，在孕11~13+6周进行的超声下胎儿颈后透明带检测（简称NT），这次胎儿颈后透明带的测量包括对胎儿染色体异常的筛查和先天性心脏病的筛查。为了提高这次超声检查关于唐氏儿的检出率，同时进行早期血清学检测，有称之为早期血清学唐氏筛查。

如果上述两个检查都没有问题，在孕15~20周进行第三次，众所周知的孕中期血清学产前筛查（唐氏筛查）。同时筛查21-三体，18-三体和神经管缺陷。

这三次唐氏筛查如果有一次筛查出唐氏高风险，胎儿真正有问题的几率约为2%。

如果这三次产前筛查都没有发现问题。在18~24周进行胎儿超声检测，孕24~28周再次进行胎儿超声检测，32周再次复查超声。这三次超声无论哪一次如果发现“胎儿脉络丛囊肿，胎儿心室强光点，胎儿下腹局部回声增强，胎儿侧脑室增宽，胎儿肾盂增宽，胎儿颈后透明带增厚，胎儿心脏三尖瓣少量返流，羊水过多，羊水过少”医务人员都将建议孕妇进一步检查羊水穿刺。这些指标我们称之为超声筛查的软指标，基本都是筛查唐氏儿的指标。所谓超声软指标，就是指出现了不能代表胎儿一定有问题的指标。反而出现这些指标时胎儿有问题的可能性很小。这些指标都是一些很常见的超声筛查软指标，尚不包括一些少见的或使用较少的超声筛查软指标，例如单脐动脉，鼻骨，眼距宽度等。

您应该会说了，如果没有发现这些指标，胎儿是唐氏儿的几率应该很小了吧。或许是的，但是没有人敢保证。传统的血清学产前筛查唐氏儿漏诊的风险将达到30~40%，而超声筛查软指标同样也面临唐氏儿漏诊的风险。因此即使您之前的唐氏儿筛查没有问题，而后续的超声软指标出现问题，医务人员同样有必要建议您进一步检查无创静脉血检测或者羊水穿刺。

一般筛查的设计原理是这样的，100个筛查指标阳性的患者有1~2个是真正有问题的，但即使这些筛查指标有意义。但是用这么多个指标经过这么多次反复筛查，可想而知被误伤的人有多少？即使做完也没有医生敢保证孕妇完全除外了唐氏儿的风险。反而假如这么多指标出现一个阳性的，医务人员都必须给患者进行严肃的交待。

不只是在中国，全世界医生都是这么做的。

2次血清学筛查，4次超声筛查，总共6次筛查，12个指标，总共累计被筛查30次。超声筛查软指标只被道德约束不被中国法律约束，中国的法律之规定了六种重大畸形超声必须检出，（无脑儿，严重的脑膨出，严重的胸腹壁缺损内脏外翻，严重的脊柱裂，单心室，致死性软骨发育不全），除此之外上述那些超声软指标并没有被强制要求必须报告。大家倒是没有必要担心那些超声大夫不报告这些超声软指标，我担心的是超声大夫太关注这些超声软指标。超声筛查软指标在孕期超声时被反复使用，谁来保证超声测量值的准确？

例如胎儿侧脑室增宽超过10mm我们认为是超声软指标阳性，需要进一步检查除外胎儿染色体病。可是假如你的胎儿侧脑室实际宽度是9mm超声大夫却报告为11mm，超声大夫也不存在失职行为，可以属于测量误差。

例如胎儿肾盂宽度超过4mm认为是胎儿肾盂增宽，但实际超过10mm才和胎儿泌尿系梗阻有一定的关系，在胎儿肾盂宽度在4~10mm之间，需要进一步检查除外胎儿染色体病。但是假如你的肾盂宽度不到4mm，超声大夫给你报告胎儿肾盂宽度为5mm，超声大夫也不存在失职行为，属于测量误差。

例如孕期羊水指数8~18是正常的，假如你的羊水指数是17，但是超声大夫测量为你的羊水指数是22，超声大夫同样也不存在失职行为，也属于测量误差。

我在这里并没有指责超声大夫没有尽心给患者做超声的意思，而是这本来就是一堆测量值。从方法学上就限制了这些指标使用的临床价值。

被误伤的群体是不容小觑的。这些指标筛查出来阳性都是建议孕妇进行羊水穿刺的指征，并且受法律保护。如果是预产期年龄达到和超过35岁，同样也都是医务人员必须建议孕妇进行羊水穿刺的指征。

我想说，照这样去做，不知道有多少孕妇能逃过羊水穿刺检测。这个过程中浪费了大量医务人员的精力，最重要的是给太多孕妇带来了不必要的纠结与紧张情绪。身处局中的孕妇是不可能对这些筛查有一个客观正确认识的。医务人员为了规避自身风险只能“防御性”建议患者进行“羊水穿刺”检查。

因此如果要改变现状，只有从方法学上改变才是行之有效的办法。如果方法不变通，就是把唐氏筛查给一个孕妇重复做100遍，不但不能真正提高唐氏儿的检出率，反而会让更多的孕妇受到困扰。

不论产前筛查高风险，还是产前筛查低风险，以及后来衍生出的产前筛查临界高风险，代表的终究是风险。还有这么多不为人知的超声筛查软指标，这些筛查方法理论上是可行的，但实际上在医患矛盾日益复杂的今天，不论你是医还是患，看到的都是风险，哪怕是极小的风险。患者最想听的是“没事”，医生最不想说的也是“没事”。如果迫不得已只能用检查说话，那应当选择一种更可靠的方法。而不是靠一种小概率指标风险筛查模式。在这种利用众多小概率指标进行广泛性筛查的医疗模式下，患者做为非专业人才，面对医务人员时，始终处于弱势的地位。

可悲的是，一个孕妇孕期检查出了问题，却有可能是因为医疗行为本身的问题（这里边融含了体制，医患矛盾，医生收入，患者花费，胎儿出生风险的综合问题），而不一定是胎儿真的有问题，应该让更少的人面对类似问题。

预防唐氏儿出生是有必要的，曾经开展这些超声软指标筛查唐氏儿也是有必要的，因为这些超声软指标的临床应用的确降低唐氏儿的出生率，但这终究是历史的产物。时过境迁，现在终于有一个技术可以将这些筛查指标取代了——无创静脉血产前检测，如果将无创静脉血结合超声检测。可以精准的对21-三体，18-三体，13-三体进行检测，还可以检出部分性染色体异常。无创静脉血检测如果能被政府及时规范与平民化，减少中间环节，把利润降到最低，不失为一个好的检测技术。

无创静脉血和超声筛查软指标：

在孕期发现的胎儿心室强光点，三尖瓣少量返流，下腹局部回声增强，侧脑室轻度增宽，肾盂轻度增宽等被人类强大的统计学计算出和唐氏儿的相关性，因此会在孕期的超声报告中进行常规标注，但是这种相关性仅仅是接近1/100。这种接近1/100的唐氏儿出生风险，和唐氏儿1/700的平均出生率相比，显而易见有这些指标存在的合理性。但是这些被统计学证明的指标却和逻辑性相背离，我认为我们应用这些指标筛查唐氏儿缺乏合理性表现在，我们是在用生理指标筛查病理现象，而且是在用一堆很常见的生理指标去筛查一个相对少见的疾病，这样假阳性的群体太大了，最重要的是这些指标没有办法进行质量控制。尤其在中国这样一个地大物博，各地区医疗水平发展极不平衡的国家。假如一个超声大夫因为个人认识的偏差，有可能造成的是一个患者群体的过渡医疗。而这种医务人员个人认识的偏差不易被发现与纠正。

我们如何认识这种医务人员个人认识的偏差？

以胎儿心室强光斑为例，胎儿心室强光斑非常普遍存在，尤其随着超声分辨率的提高，越来越多的心室强光斑被发现了。学术界要求心室强光斑的强度达到骨骼强度超声才予以提示，但是你如何去限制一个医务人员在去界定“一个心室强光斑的回声强度是否达到了骨骼回声强度”时的主观认识？

建议：点击此处参考我的文章 《胎儿心室强光斑》

如果筛查的方法改变了，无创静脉血得到普及，胎儿三尖瓣少量返流我们不用再予以关注。胎儿心室强光点不用再关注了。胎儿下腹局部回升增强也不用再关注了，而只关注很少发生的胎儿，下腹广泛性回声增强就可以了。这些本身就不是器质性病变。胎儿三尖瓣少量返流生后可自愈。胎儿心室强光斑只是心室乳头肌的钙化点，出生后的群体依然非常常见，只是出生后的群体进行心脏彩超时超声大夫不会再报告这个没有临床价值的超声指标了。

羊水过多与羊水过少我认为是产前诊断中最尴尬的一个问题，在中国政府出台的03年《产前诊断管理办法》中，将羊水过多和羊水穿刺列为需要进行产前诊断的第一条行规。可是对羊水过多和羊水过少具体到什么程度没有进行具体的要求，羊水测量本身就是一个误差不小的检测方式，让我很尴尬的是羊水多一点少一点要不要让患者进一步检查。我的初衷是不需要进一步检查，但是超声单子白纸黑字写着羊水多或羊水少，为了回避自我的风险，我只能“防御性”的建议孕妇进一步检查。

任何指标都是相对的，而不是绝对的，只有相对的程度越明显，胎儿有问题的风险才可能更明确。这就是这些筛查数据的相对性。如果把无创静脉检测有效的运用融入于胎儿超声检测，那么一些超声检测指标的范围就可以改版了。

以胎儿侧脑室增宽的诊断标准为例，胎儿侧脑室≥10mm就认为是增宽了，但是此时仅作为唐氏等染色体异常的筛查指标存在，而真正胎儿侧脑室增宽要≥15mm才认为属于器质性病变。如果超声结合无创静脉血产前检测去进行胎儿染色体异常风险的评估，我认为，胎儿侧脑室增宽的诊断标准可以从10mm放宽到13mm，13mm以上才需要重点关注。

胎儿肾盂增宽的诊断标准也可以改版了，肾盂≥4mm就认为增宽，但要增宽到10mm才考虑器质性病变可能，例如泌尿系梗阻，在4mm~10mm之间，也主要是除外胎儿染色体异常，如果这个时候结合无创静脉血检测，肾盂增宽的标准可以从4.0mm，放宽到8mm。

胎儿侧脑室在10~13mm之间，胎儿肾盂增宽在4~8mm之间可能存在的微小染色体异常风险，由无创静脉血承担。

这些具体更改后的标准我只是根据自己个人经验给出的一个数字，具体是否合适尚需斟酌。

胎儿下腹局部回声增强用来筛查唐氏儿更是可笑，什么是胎儿下腹局回声增强？就是胎儿下腹局部有胎粪聚集。胎粪聚集和唐氏儿有什么关系？胎粪聚集提示可能存在肠蠕动减弱，而肠蠕动减弱和唐氏儿有一定关系，而这一关系已经被人类的统计学证实了，可却没有被我的临床工作所验证。的确下腹部胎粪聚集和肠蠕动减弱有关系，但是如果我们能把这种简单的联系融入对疾病程度的认识，就会对这个指标认识的更加透彻，胎儿下腹回声广泛性增强要比局部性增强更有意义。至于胎儿下腹局部回声增强可能合并的微小风险由无创静脉血来承担。而其实胎儿下腹广泛性回升增强和先天性巨结肠的关系更大，而不是唐氏儿。

高龄也是政府要求医务人员必须建议患者进行羊水穿刺的指征，然二胎政策的放开，35岁以后的生育群体从20世纪70年代的5%上升到目前的15%，21-三体胎儿中高龄孕妇的比率也从30%上升到50%。如果对所有大于35岁的孕妇进行侵入性诊断检查，将累及15%的人群，而只能检出约50%的21-三体胎儿。高龄孕妇增加了数倍，而对这个群体统统建议进行羊水穿刺，唐氏儿的检出率却没有相应的增加1倍，究竟要不要更改这个标准还是值得深思的。预产期年龄≥35岁进行胎儿染色体检查是有必要的，也是政府明确规定的，但并不是所有国家的政府都是这样规定的。例如在欧洲某些国家，高龄孕妇进行产前诊断的费用由政府来承担，政府同时要对高龄孕妇负责，也同时也要对纳税者负责，以效率最大化原则使用社会公共资金，因此，他们把国家建议羊水穿刺的年龄放到了37岁。在35~37岁者如果进行羊水穿刺费用由孕妇自己承担。

产前筛查（唐氏筛查）是筛查，无创静脉血也是筛查资质而且更贵。为什么我推荐无创静脉血检测？因为从人情世故上讲，产前筛查筛查的是孩子有没有问题的“风险”，而无创静脉血直接筛查的是孩子有没有问题。

我不知道如何诠释过渡医疗，是我让患者做这么多次唐氏筛查算是过度医疗还是让患者一次性花2400做一个无创静脉血检测算是过度医疗。问题在于这么多次的唐氏筛查也不及一个无创静脉血99.99%的唐氏儿检出率高，且只要有一次筛查出了问题，医生都会为了规避风险都要建议患者做进一步检查——羊水穿刺或者无创静脉血，这种看似廉价的筛查模式却忽略了唐氏儿的漏诊风险。而无创静脉血因为特殊的检查方式，注定了检测的精准，漏诊敢赔40万，检测出高风险进一步检查费用不用患者再额外承担。传统的血清学产前筛查唐氏儿漏诊的风险将达到30~40%，而无创静脉血唐氏儿的检出率能达到99.9%，天壤之别。如果有哪次唐氏筛查能做到如此而且费用比无创静脉血更低廉我可以不建议患者做无创静脉血检测。

这么多次唐氏筛查浪费了太多医患的精力。医疗本身就是有风险的，医疗本身的风险就是该由医疗保险承担的而不是由医生或者医院承担的。让超声软指标的潜在微小风险由无创静脉血承担，无创静脉血40万的医疗风险保险让医生更敢说话。本身这种医疗模式就弥补了中国医疗体制的不足。

对于一些唐氏筛查低风险，而因为心室强光斑存在，却在孕24周以后决定进行脐带血穿刺确诊的孕妇，我想说，脐带血导致流产的风险可能比你因为心室强光斑胎儿是21三体的风险更大，真的值得这么去做吗？但是碍于目前的产前诊断规范许多医生也只能建议您这么去做。

无创静脉血产前检测的出现，从方法学上改变了唐氏筛查的现状，提升了唐氏儿的检出，意义非凡。

只是目前虽然好的方法出现了，但是旧得筛查方法依然存在，却在普遍使用。因此要彻底的提升产前筛查和预防出生缺陷的水平，03年出台的《产前诊断管理办法》，在历经12年的风雨之后，需要改版了，需要让医生有理可依。

谈谈个人经历，谈谈我尊崇的产前筛查模式。

医疗发展经过这么多年，许多技术与时俱进，甚至出现了飞跃发展。然而我们的孕期检查却有增无减。

好的技术出现了应该去替代那些落后的技术，可现实却是好的技术与落后的技术并存。医院不乏开展新的技术，却迟迟不肯淘汰落后的产能，何为？

过去推荐20周以后开始产检，现在超声技术普及与往昔已经不能同日而语了，可教科书还在推荐孕20周开始产检，我的病人都是28周以后开始产检，我的老婆是32周开始产检。之前超声已经对孩子的结构和大小进行了测量，你还测宫高腹围干什么？妊娠高血压自己在社区测血压关注就可以了。真正要发生的问题，是逃不过的。

孕期去检测微量元素我认为是最无耻的行为。微量元素检测本身不准确，而且孕期是变化的，怎么可以用来指导孕妇怎么补充？我所倡导的是补充而不是检测后补充。

我本身就是一个从事优生遗传专业的医生，老婆怀孕后，说想喝红酒，我说喝吧。但是老婆只喝了一点，喝完第二天很后悔。我说没事。12周做了超声检查胎儿颈后透明带的厚度正常，在孕14周直接做了一个无创静脉血检测，12~14周的早期唐氏筛查没有做，16~20周的中期唐氏筛查没有做。后期超声检查我们没有在自己的科室做，因为我们科室是专门做产前诊断的，非常注重这些超声软指标的筛查。我们不惜大费周折去一墙之隔的产科去做超声检测。因为这里的超声大夫一般不重视超声软指标的报告。

我不想看到这些超声软指标。因为担心这些超声软指标会迷惑我，更不愿意听到因为发现这些超声软指标后同事们的议论。

和我同科室的一名女医生怀孕了，12周做了超声胎儿颈后透明带的测量正常，然后抽血做了早期唐氏筛查，因为我们做检查都不花钱，所以想做什么做什么。这个女医生就是专门做血清学唐氏筛查的，她给自己做简直太方便了。但是我觉得她就是给自己做着玩，不过孕中期唐氏筛查没有再做着玩。没过多久就又做了无创静脉血检测，结果也是低风险。后来超声检查，发现胎儿颈项透明层是7~8mm，而正常值范围是小于6mm，多了不到2mm，再因为她前期孕酮低，很担心，又做了羊水穿刺。结果也没事。当然在她整个孕期检查过程中我什么也没说，谁让她不是我媳妇呢。

我们科几个年轻的育龄妇女，除了我媳妇基本都做过羊水穿刺。她们也都没有发生自然流产。

我相信羊水穿刺的安全性，但是我接受不了羊水穿刺给我带来的情感冲击。非不得已时，我不愿将我未出生的孩子置于风险当中，即使是千分之一的风险。

以上观点系个人见解，不代表目前主流学术思想。写此文只是修身而已。