痛病悟源（14）-右下腹痛

一．炎性腹痛

1．急性阑尾炎：典型的急性阑尾炎病人，腹痛开始的部位多在上腹痛、剑突下或脐周围，约经6－8小时或十多小时后，腹痛部位逐渐下移，最后固定于右下腹部。腹痛固定后，原来初发部位的疼痛可明显减轻，甚至完全消失。这种腹痛部位的变化，临床上称之为转移性右下腹痛，它是急性阑尾炎所独有的特征，也是和其他急腹症鉴别的主要依据之一；发病初期的疼痛是阑尾为了排除粪石或异物，解除管腔的梗阻，管壁产生强烈的蠕动，反射性引起内脏神经功能紊乱的结果，因内脏神经不能准确的辩明疼痛的确实部位；当炎症波及到阑尾的浆膜及其系膜时，受体神经支配的右下腹的壁层腹膜受到刺激，疼痛的定位比较准确；CT上可见阑尾增大,直径大于6厘米,管壁增厚, 周围出现脂肪条索,有时可见阑尾石或末端回肠,盲肠增厚,早期轻 度患者阑尾大小可保持正常。同济大学附属东方医院疼痛科王祥瑞

2．输卵管积水：主要表现为下腹部单侧或双侧疼痛，在经期或排卵期疼痛可加重。发生在右侧时,可与扩张的阑尾混淆,输卵管卵巢脓肿周围的炎症如在阑尾附近,可使阑尾浆膜水肿, 管壁增厚,CT显示炎症位于附件附近而非阑尾。

3．感染性回结肠炎：常呈绞痛或痉挛性锐痛，部位因病变区域不同大致有些区别由于以回盲部病变居多，故多见脐周或右下腹痛，疼痛阵发多因餐后加重火罐网，排便或排气后可减轻，活动期时腹痛渐进加重。严重者持续腹痛患儿可能在睡眠中痛醒，CT可见末端回肠,盲肠壁增厚,肠系膜淋巴结增大。

4．乙状结肠憩室炎，伪膜性结肠炎和巨细胞病毒性结肠炎,

5．慢性盆腔炎症：长期出现下腹部坠胀,疼痛及腰骶部酸痛,并于劳累,性后或月经前后加重,常伴月经失调,疲乏无力者。

6．性传播性疾病：包括淋球菌感染及衣原体等感染,往往反复发作,严重时引起输卵管积脓。

二,非炎性腹痛：

1．常见为异位妊娠,卵巢肿瘤蒂扭转及破裂.

2．人工流产及放节育环发生子宫穿孔时,可出现急性下腹疼痛.

3．卵巢宫内膜囊肿(巧克力囊肿),于月经期囊肿增长大可发生破裂,囊肿内容刺激腹膜而发生严重腹痛. 卵巢囊肿出血（表现为下腹盆腔疼痛,如发生在右侧颇似阑尾 炎,CT显示界限清楚的环形结构,其密度高于单纯液体,囊肿破裂盆 腔出现游离液体或脂肪条索。

4．痛经：分原发性与继发性痛经两种.原发性痛经常见于青春期少女,原因不清楚.随着年龄增长或结婚与生育后,一般可以自愈.继发性痛经常见原因为子宫内膜异位症及子宫腺肌症。

5．肿瘤性疼痛：妇科恶性肿瘤发展到晚期时,可出现难以忍受的顽固性疼痛.下腹疼痛常伴有腰骶部疼痛,且疼痛常放射到下肢。