化疗后发生白细胞减少别着急，看这篇文章就清楚了

随着恶性肿瘤的发病率呈逐年攀升，越来越多的家庭会面临“家有癌症患者”这个问题。一旦患者需要进行抗肿瘤的治疗，如化疗、靶向治疗等，然而化疗是一把双刃剑，杀敌一千，自损八百。很多患者和家属的第一反应多是：拒绝。因为各种各样的恐惧和未知，让患者选择逃避。任由肿瘤肆虐？我们不答应！但时至今日，经过几代医学专家的努力，化疗药物的剂量及方案已大大优化，所带来的副作用已较之前减轻。今天，来破最常见的化疗副反应——“白细胞减少症”。让我们更好的认识肿瘤，抗击肿瘤吧！复旦大学附属华山医院泌尿外科陈善闻

一．白细胞究竟是怎么一回事？

白细胞，俗称白血球，当病菌侵入人体体内时，白细胞能通过变形而穿过毛细血管壁，集中到病菌入侵部位，将病菌包围、吞噬。白细胞主要负责人体的“防御功能”，有“人体卫士”的美称，帮助我们抵抗环境中的各种病原微生物。“中性粒细胞”就是白细胞大军里的主力军，是人体防御病原体的先锋队。一旦有细菌、真菌等外来“入侵者”进入人体，中性粒细胞就会被召集到受感染的区域，与“入侵者”进行战斗，保护人体的健康。各种原因导致的白细胞降低可能带来感染风险的增加。反之，体内的白细胞的数量高于正常值，可能是体内存在感染，也可能是患者使用了激素或注射了升白针后的治疗效应，前者需要积极地抗感染，后者往往会自行恢复而不用给予特别关注。

二．什么是白细胞减少？

化疗方案的常见不良反应包括血液骨髓抑制，其中以白细胞减少症最为常见。白细胞包括中性粒细胞、嗜酸、嗜碱粒细胞、单核细胞、淋巴细胞五种，而中性粒细胞占比最大，因此化疗期间重点关注白细胞和中性粒细胞两项指标是否达标既可。化疗后白细胞减少程度，一般可分为 4 个级别，1 度是轻度减少，白细胞降低到（3.0~3.9）×109/L；2 度是中度减少，白细胞降低到(2.0~2.9)×109/L，如果患者没有发烧或者感染时，可以暂时观察；但是如果合并发烧或者感染，需要进行抗感染和升白细胞治疗。3 度是重度减少，白细胞低于2.0×109/L ；4 度是极度减少，白细胞低于1.0×109/L。

三．为什么化疗的过程中白细胞会下降？

化疗药物按对各期肿瘤细胞敏感性不同可将其分为细胞周期非特异性药物（CCNSA）和细胞周期特异性药物（CCSA），其中细胞周期非特异性药物能杀死各个时相的肿瘤细胞，而周期特异性药物主要杀伤增殖期的细胞，这些化疗药在杀死增殖的肿瘤细胞的同时，也在杀死体内正在增殖的其它自体细胞，如外周血细胞，外周血中红细胞寿命为120天，血小板为5-7天，而白细胞只有6-8小时，骨髓中粒细胞增值最活跃，因此这些化疗药最先杀伤的是白细胞，最先表现的是白细胞下降，其次是较轻、较晚的血小板和红细胞下降。

四．白细胞减少会有什么危害？

白细胞是人体健康的卫士。它是人体抵制微生物、病原体和急性化脓性细菌入侵的第一道防线，也是最主要的一道屏障。化疗过程中化疗药最先杀伤的是白细胞，如果白细胞数量减少或者功能减退，那环境中的各类病原体都可以进入人体导致感染的发生。肺因为通过气管与环境直接连通，所以常常是感染的重灾区。所以化疗后白细胞低的患者容易出现发热、咳嗽、咳痰等感染症状。白细胞减少的程度越重，持续的时间越长，发生发热、感染的风险越高。泌尿系肿瘤患者往往年龄大，抵抗力弱，因此更需高度重视。感染一旦发生会迅速发展，有时很难控制，严重直接导致死亡。故为避免以上危险事件发生，每次化疗前都要查血常规，白细胞（特别是其中的中性粒细胞）要升高到正常或接近正常才可以继续进行该疗程的化疗。

五．白细胞什么时候开始出现减少？

白细胞减少在化疗后不久即可发生，化疗后出现血中白细胞减少是最常见、也是最先出现的化疗相关血液学毒性反应。外周血中白细胞平均寿命只有 6-8 小时，因此化疗后常最先出现白细胞减少。粒系（WBC、NEUT）的减少通常开始于化疗后1周，至10-14天达到最低点，在低水平维持数天后缓慢回升，至第21-28天恢复正常。

骨髓抑制发生的时间较难把握，个体差异较大。例如，中性粒细胞计数出现低谷及恢复的时间不固定，肝肾功能异常指标出现的时间也不容易准确预测。因此，为尽早发现骨髓抑制及肝肾功能的损伤，化疗后建议每周监测2次血常规，每周监测1次肝肾功能。若验血结果出现异常，需遵医嘱加大监测频率。

六．出现白细胞减少怎么办？

化疗导致的白细胞或粒细胞下降可使用造血生长因子治疗，主要包括粒细胞集落刺激生长因子、粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子、聚乙二醇粒细胞集落刺激生长因子，可有效地刺激粒系细胞的生长及成熟，有效防治化疗相关性的白细胞下降。

白细胞下降明显的患者应该在医生的指导下使用升白针，合并发热的病人还需联合应用抗生素。因为白细胞下降是一个连续的过程，当化疗后出现白细胞降低时，请尽快寻求您的医生帮助，必要时要延缓或停止化疗。最后希望每一个人都能重获健康，幸福生活。

升白针学名是“重组人粒细胞刺激因子注射液”，它是“提升”而不是“生产”白细胞。由于化疗药物会让血细胞成熟速度减缓，而升白针的作用原理就是通过促进骨髓里的未成年的中性粒细胞尽快成熟、分化、增殖，并且进入到外周血液里，以提高白细胞的数量。这就好比守城的正规军力一边杀灭，一边正常的补给速度还被破坏了，现在我们通过升白针赶紧把“预备役”派过来。

基因重组人粒细胞集落刺激因子 (rhG-CSF) 有惠尔血 (Filgrastim) 和格拉诺赛特 (Granocyte) 等进口产品，较国产粒生素、瑞白、吉姆欣、特而立等效果好。本药的主要作用：(1) 刺激骨髓 CFU-G 向成熟粒细胞分化、增殖；(2) 促进骨髓成熟粒细胞向外周血释放；(3) 激活成熟粒细胞的功能，延长其寿命；(4) 刺激骨髓造血干细胞向外周血释放。

白细胞减少一般出现在化疗后的 7-14 天（部分药物出现的更早），其水平变化呈U字形。因此对于升白针的用法，我们建议根据白细胞减少发生的时间、程度和患者的情况，综合判断是否用升白针及使用天数。如果白细胞减少发生在“波谷”之前，而且程度比较重，就要给予重视了，积极的给予升白治疗，升白针的使用时间，一般要跨越上述化疗后的白细胞低谷，直到白细胞恢复正常或接近正常的程度；但如果发现白细胞减少是在“波谷”之后，患者血象呈逐渐恢复的趋势，白细胞减少的程度又不是很重，密切观察也是可行的。

对于 1 度白细胞减少，原则上不需应用粒细胞集落刺激因子，口服升白药物即可；对于 2 度白细胞减少是否应用粒细胞集落刺激因子，要看 以往化疗过程是否有过 3 度白细胞减少的历史，如果有，则需要应用;如果没有则要看化疗后白细胞减少的时间，如果化疗后 1-2 周即出现 2 度白细胞减少，则需要应用;如果化疗 1-2 周以后出现 2 度白细胞减少，则可口服升白药物观察，暂时不用；对于 3 度到 4 度白细胞减少，则必须应用粒细胞集落刺激因子。

七．常见口服的升高白细胞药

常见的升高白细胞的口服药，包括利可君，地榆升白片，鲨肝醇，维生素B4等，一般情况下，口服类升白药主要用于轻度白细胞减少症患者，并且两种以上联合应用效果升高更好。

1．利可君 利可君是一种噻唑羧酸类升白药物，为半胱氨酸的衍生物，能分解为半胱氨酸和醛，半胱氨酸就是人体内固有的20种氨基酸的一种，在健康的人体内都存在。具有促进骨髓内粒细胞生长和成熟的作用，可促进白细胞增生。利可君可用于预防和治疗肿瘤放化疗引起的白细胞减少症，具有使用方便、价格低廉的优点。成人：每次10～20mg，每天3次，疗程1个月。

2．地榆升白片 能刺激骨髓造血，促进造血干祖细胞增殖分化，增加血细胞的生成数量，有效提高白细胞减少症患者的白细胞水平。可以口服2-4片，一日三次，可以刺激骨髓的造血，增加末梢的白细胞的生成的情况。

3. 鲨肝醇 能使白细胞增生，对抗辐射，一次20mg ，一日3 次，连续4 一6 周。能升高因放疗而降低的巨核细胞及粒细胞数。对放射线和化疗药物所引起的血象抑制具有拮抗作用，用于防治化疗、苯中毒及放疗引起的白细胞减少症。与维生素B4、利可君或地榆升白片等联合应用效果较好。

4．维生素B4维生素B4又称腺嘌呤，是生物体内辅酶与核酸的组成和活性成分，其参与机体的代谢功能，具有刺激骨髓白细胞增生的作用，可用于防治各种原因引起的白细胞减少症、急性粒细胞减少症，尤其是防治肿瘤放化疗引起的白细胞减少症。一般用药2 -4 周白细胞数目可增加。成人，每次10－20mg，一日3次。单用维生素B4治疗肿瘤放化疗引起的白细胞减少症时疗程较长，临床上一般与其他升白药物联合应用。但值得注意的是，此药是核酸前体，应考虑是否有促进肿瘤发展的可能性，权衡利弊后选用。

5.小檗胺 小檗胺是从小檗科植物中提取的双苄基异喹啉类生物碱，其作用广泛，具有促进白细胞增生、抗炎、降血压、抗肿瘤、抗心肌缺氧缺血、抗心律失常等作用。该药为天然提取物，不良反应小、长期毒性低，且价格便宜、服用方便，可用于防治放化疗患者白细胞减少。口服。一日3次，一次4片。

6.利血生 促使白细胞增生，一次10-20mg ，一日3 次。

7. 肌苷片 用于放射线、抗癌药及其他药物引起的白细胞减少症，并可用于急慢性肝炎心肌梗塞等。口服0.2-0.4克/次，3次/日。

8. 地菲林葡萄糖苷 具有升高白细胞和预防白细胞减少的作用，促进骨髓细胞增生，作用较维生素B4 或鳖肝醇强，且波动小，对其他药物无效时，本品仍有效。口服一次200mg 胶囊或50mg 微粒胶囊，一日3 次。

9. 茜草双酯片(益白宁) 系茜草有效成分茜草酸衍生物，能加速成熟白细胞释放，促进造血干细胞增殖和分化。口服。一次4片，一日2次。

10. 茴香烯(升白宁、茴香脑) 可促进骨髓中成热白细胞进入周周围血腋，由于机体的反馈作用亦可促进骨髓细胞加速成熟和释放，使骨髓细胞呈现活跃状态，因此能减轻白细胞下降，促进白细胞恢复。口服：成人每次450mg，1日2～3次。

如果是免疫因素导致的白细胞减少，可以使用糖皮质激素，因为副作用较多，一般不易长期应用。可用氢化可的松200 一300mg 加人5 ％葡萄糖注射液中静滴，或口服泼尼松一日30 - 4omg ，分3 一4 次给予。对于免疫介导的中性粒细胞减少，也可以应用免疫球蛋白。

八．化疗使用 GCSF 的时机

1.化疗前是否预防性使用 GCSF

ASCO 指南：非初治患者预防使用 GCSF 仅用于上一个疗程（未预防使用 GCSF）后出现粒细胞缺乏合并症（如发热）且减量可能影响疗效的患者。 由于出现过粒细胞缺乏合并症的患者下次化疗后再次发生率为 50%-60%。预防使用 GCSF 可以使风险降低 50%。

综上，一般的实体瘤患者，未发生过粒细胞合并症，且无高危因素，不预防使用 GCSF。

2.多文献报道化疗后 24-48 小时开始应用 GCSF 最佳。

在下次化疗前停药，尽量不在化疗当天用。刺激产生的中性粒细胞会被化疗药物破坏，会加重其对骨髓储备功能的损伤，增加中度骨髓抑制的风险。

应用 GCSF 后白细胞升高呈双峰型：用药后 2-3 天为第一高峰，5-6 天降到最低，后又升高，8-9 天达到第二高峰。第一峰是 GCSF 促进骨髓血池中已经有的成熟粒细胞向外周释放的结果。第二峰是 GCSF 刺激骨髓粒系造血祖细胞增殖与分化成熟和释放进入对周血所致。

3.用药时间

不少于 3 天。时间太短仅能引起第一峰，且停药白细胞容易降到最低点而易于出现感染、发热。

4.毒副作用

局部疼痛、乏力、发热、肌肉酸痛。要提前做好患者教育和解释工作。

5.注意事项

及时复查血常规，调整治疗方案.一般来说，升白后 24 小时查血正常后可以打化疗。第一个化疗结束后 24 小时后要常规预防升白细胞 3 天，然后复查血常规，根据复查的结果考虑继续升白或者一周后再次复查血常规。

如果第一周期化疗后预防升白细胞后，第二个周期来打化疗前复查血常规还是 IV 度骨髓抑制，那么以后的化疗就要按照原来剂量的 75% 给药。如果出现了粒细胞缺乏性发热，就要再下一周期前预防升白细胞再给化疗。

九．为什么有些人通过食补就可以提升白细胞而有些人却没效果，究竟食补要达到一个多大的量才有效？

化疗期间，由于药物在杀伤肿瘤细胞的同时，难免会使正常的细胞受到一定损害，产生相应的毒副反应，如免疫功能下降、白细胞减少等。白细胞减少最快的恢复方式是皮下注射粒细胞集落刺激因子（俗称升白针）。但不可忽略的是：无论是否注射升白针，如果造血原料充沛的话，对白细胞恢复是一个保障。故白细胞减少的患者宜补充高蛋白质食品，因高蛋白可提高机体免疫力，促进白细胞生长发育，如民间相传黄鳝骨头汤有助于升高白细胞，但是不同人对食物的消化吸收能力不一样，有的人效果明显，有的人效果不大。至于食补究竟达到一个多大的量才有效，这个也因人而异，应该根据自己的消化吸收能力以及身体状况来调整，讲究多样化、荤素搭配、酸碱平衡，注意食物色香味，原则：高热量、高维生素、低脂肪，将高蛋白食物制成流质或半流质，易于消化和吸收。

十．化疗期间的生活调护

出入公共场所的次数，居室保持空气流通，注意防寒保暖。纠正营养不良，在没有进食障碍的前提下适当多吃优质蛋白食物（肉、蛋、鱼、奶）。化疗期间因会引起消化道不良反应，因此，饮食更需要注意菜肴的色香味搭配，以清淡易消化但营养丰富的食物为宜，保证足够的蛋白质、纤维素的摄入。尽量少使用生冷食物或酸辣等刺激性食物，以减少对消化道的刺激。

高蛋白饮食：主要是提高机体抵抗力，为白细胞恢复至正常提供物质基础。高蛋白食物要选择禽蛋类，瘦肉类，动物肝、肾、乳类，豆类及其制品为宜。

高维生素饮食：维生素可以促进细胞的生长发育。有助于白细胞的分化和增殖，促使恢复正常。高维生素食物应选择酵母发面食品、谷类、花生、绿色新鲜蔬菜、水果、果汁等，以补充维生素C、B族和叶酸等。含维生素丰富的食物不宜烹调时间过长，以免损失维生素。

食物制作过程注意消毒：此时患者抵抗力弱易并发感染，故在制作食物时应严格消毒，决不吃生冷或不洁的食物。