老年人晕厥，有何不同？

老年人晕厥的临床诊疗，一定要注意这些不同之处。

晕厥是临床上常见的症状之一，占急诊科患者的 0.9%-1.7%[1]，住院患者的 1%-3%[2]，指一过性全脑血液低灌注导致的短暂意识丧失（T-LOC）。其特点为发生迅速，一过性，自限性并能完全恢复。

人群中晕厥发生率为 6.2‰，在老年人群（平均年龄＞60 岁）中晕厥的发生率为 6.97‰，在年龄＞70岁 的老年人中为 11‰，而在年龄＞80 岁的老年人群中晕厥的发生率高达 19‰[3]。


老年人的晕厥发生率为啥这么高？


晕厥，根据其发病原因可以分为心源性、神经源性（中风或一过性脑缺血性、癫痫发作性、血管迷走性、直立低血压性）、不明原因性、药物性（可同时归属于心源性和神经源性）[3]。老年人最常见的晕厥原因是体位性低血压、反射性晕厥特别是颈动脉窦过敏和心律失常。


在衰老的过程中，通过不同的生理机制可导致老年人的大脑氧供减少、机体对于血压的调节也有不同程度的减弱，加之多数患者有动脉粥样硬化、血液黏滞度较高，从而导致了晕厥的高发。


此外，多种疾病的共存状态及多种药物的使用，亦增加了晕厥在老年人群中的发生几率。同一患者可能有不同机制的共同作用，这给诊断带来了很大困难。


老年人晕厥的诊断评估


1、早晨发生晕厥时体位性低血压的可能较大。


2、1/3 的 65 岁以上老人服用 3 种或 3 种以上药物，其中有些可能导致或促发晕厥，停用这些药物可减少晕厥和跌倒再发。用药史的采集应包括服药与发生晕厥有无时间关系，还应包括其他合并疾病、与体格虚弱的相关性以及运动功能障碍等情况。


3、20%~50% 的社区老年人有步态异常、平衡差和保护性反射反应慢。这些情况下，一般的血流动力学改变不足以引发晕厥，而仅导致跌倒。寻找晕厥发生时的目击证据对诊断十分重要[4]。


4、5% 的 65 岁老人和 20% 的 80 岁老人有认知障碍，可能会削弱患者关于晕厥或跌倒的记忆。确定认知状态要考虑到社会环境情况、伤害性事件、事件对自信心的影响以及每日生活活动能力。


5、老年人血管迷走性晕厥症状不典型，与青年人相比，初步评估得出明确诊断的比例低。总体来讲，老年患者有必要评价自主神经功能（颈动脉窦按摩、倾斜试验）。


6、神经和运动系统的评估包括观察步态和平衡能力。若怀疑有认知障碍，应进行精神检查。除了初次评估时进行卧位和直立位颈动脉窦按摩，临床检查和诊断策略与年轻人相同。


老年人诊断检查的注意事项


1、老年人的体位性低血压常常具有重复性（特别是与药物或年龄相关）。因此，应反复进行体位性血压评价，最好在早晨和（或）晕厥刚刚发生后进行。


2、即使颈动脉窦过敏表现不典型，没有晕厥史，颈动脉窦按摩检查也特别重要。


3、评价老年人反射性晕厥时，倾斜试验耐受性和安全性均很好，其阳性率与年轻人相仿，特别是在硝酸甘油激发后。


4、如果怀疑血压不稳定（如服药后或者餐后），应进行 24 小时动态血压监测。


5、由于老年人心律失常发生频率高，对不明原因晕厥的老年人 ILR 很有价值。


6、年龄本身不是检查和干预的禁忌症，对于虚弱者的检查取决于其对检查的耐受性和病情的预后。对活动不受限、能独立生活及认知功能正常的老年人应和年轻人一样进行检查。即使体质虚弱或有认知障碍，体位性血压监测、颈动脉窦按摩、倾斜试验老年患者都能耐受。虚弱的老年患者多重危险因素常见，区分跌倒还是晕厥可能比较困难。纠正导致晕厥或跌倒的心血管危险因素能减少虚弱老人晕厥的发生率。


老年人晕厥的预后评价


对老年人来讲，晕厥的发作更易导致患者对生活丧失信心、抑郁、对摔倒的恐惧。晕厥的预后，可从严重事件、晕厥的复发和由晕厥导致的肌体损伤[5]来评价。通过对于晕厥预后的风险评估，临床医师可以针对患者个体做出更加合适的随访计划。


1、对于心源性晕厥的患者，因其发生严重事件的几率较其他晕厥显著提高，因此需要密切随访，并定期住院治疗其心脏疾病，以干预其预后。


2、对于神经源性晕厥患者，因其发生重大事件的可能性较低，一般的门诊随访即可达到医师判断其预后的目的。若患者晕厥发生频率较高，应予以较全面的监测，可使用植入式心电记录器以期发现其可能存在的病因。


3、对于长期服用药物，身体一般情况较差的老年患者，可通过调整其药物，增强日常护理等方式以求改善预后。


4、老年人晕厥可以是良性过程也可以是猝死的先兆，大多数预后不良或死亡，取决于基础疾病和并发症的严重程度。


5、有部分老年人在晕厥过程中受伤，重伤比例高于年轻人，如骨折，严重者甚至致残。一旦合并骨折、颅内出血、吸入性肺炎等，比年轻人更严重且预后差。


因此，在老年晕厥患者的诊疗中晕厥诊断、病因和预后的评估治疗均非常重要。