高龄肢端肥大症患者个体化治疗

摘自《中华内分泌外科杂志》2016,10（12）：517北京协和医院神经外科幸兵

作者：高路 幸兵

病历资料：70岁，女，因“面容改变10年，发现鞍区占位1个月”入院。既往高脂血症20年，高血压病6年，右束支传导阻滞6个月，均未行特殊治疗。入院查体：轮椅入室，面部长、宽，额头、眼睑纹理多；双侧鼻翼肥厚，舌体肥大，呈牛肉舌表现；下颌突出，上下牙槽反咬合，牙齿疏松；双手十指关节增粗，指尖圆钝；双足肥大，足趾关节粗大；腰椎叩击痛。

内分泌学检查：血生长激素和IGF1水平升高。

影像学检查：垂体大腺瘤，肿瘤部分包绕左侧颈内动脉。

合并症检查：心电图示：心室性期前收缩，窦性心动过缓，急性前壁梗塞，aVL、V6导联ST-T段异常，右心房增大，QT缩短，轻度左心电轴偏转。心脏彩超示：全心增大，轻度二尖瓣关闭不全，左室松弛功能减低，主动脉瓣退行性变，轻度主动脉瓣关闭不全。呼吸睡眠监测提示：睡眠呼吸暂停综合征（中度、低通气为主），重度睡眠低氧。甲状腺彩超提示：甲状腺增大，多发囊实性结节，右叶实性结节伴周边环状钙化。膝关节X线提示：双侧膝关节退行性变，骨性关节炎。

我院多学科协作（Multi-disciplinary Team, MDT）团队经首次评估，为本患者制定的初步治疗方案为：①首先使用善龙（注射用醋酸奥曲肽微球）20mg肌注三个疗程（每疗程间隔28天）；②改善患者心肺功能后；③再次评估手术及麻醉风险，行经蝶手术治疗。

使用生长抑素药物治疗3个月后，通过激素水平及影像学评估，提示患者三个月的药物治疗非常有效，可达到内分泌学治愈，同时肿瘤缩小明显。此时患者的后续治疗方案面临以下三个选择：继续药物治疗、手术治疗、放疗。我院MDT团队向患者及家属交待3种治疗方案的优劣，共同商议后，为该患者最终制定的个体化治疗方案为：①先行伽马刀治疗；②放疗后的过渡期，继续用生长抑素类似物治疗3~7次；从而在经济条件允许的条件下，获得对患者收益最大化的治疗。

经MDT调整治疗方案后，患者规律门诊随诊，最近一次的随访结果（伽马刀后1年，生长抑素类似物10程治疗后）：GH：0.6ng/ml, IGF-1: 186ng/ml。目前继续长期随访中。

肢端肥大症（简称肢大）是由于GH、IGF-1异常升高所致的一种慢性内分泌疾病，95%由垂体生长激素腺瘤引起，可引起心血管、呼吸、代谢、骨关节等全身多个系统并发症，是患者死亡的主要原因。未经治疗的肢大患者死亡率较正常人提高了72%，平均生存期可缩短近10年。

目前针对肢大的首选治疗方式为经蝶手术，其有效率在微腺瘤及大腺瘤中的分别可达80%～85%及38%～65%。然而，由于肢大患者常合并全身并发症，大大增加了手术风险及麻醉难度（如插管、循环管理等），围术期心脑血管意外的发生率也显著增高。本例患者即合并有高血压病、睡眠呼吸暂停综合征、糖尿病、骨关节炎等全身多系统并发症，为直接手术治疗带来了困难。

本例高龄肢大患者的初期治疗方案制定时，考虑到其全身并发症并综合循证医学证据，MDT建议先行三个月的生长抑素治疗，评估全身情况后再行下一步治疗。

用药三个月后的疗效评估显示患者对药物治疗十分敏感。继续使用生长抑素虽然可以获得满意的长期疗效，但长期使用药物可能引起胃肠道不良反应、胆囊结石等副作用。同时多项研究表明，停药12～18个月后复发率可达80%以上，这意味着为了达到长期治愈只能选择终生药物治疗，带来沉重的经济负担。综上，药物并不适合作为本患者的长期治疗方案。此外，本例肿瘤已侵袭海绵窦及继发空泡蝶鞍，由于手术风险相对增大，患者最终拒绝手术。

放疗虽然因其远期并发症的问题而在肢大的治疗中存在争议，但其治疗有效率在不同的评价体系中仍最高可达到69%～81%，尤其是三维适形调强放疗、立体放射治疗（包括伽马刀）等新技术的应用，使精准医疗的理念能够得以很好的实现。这项研究为本例患者的最终治疗方案选择伽马刀联合生长抑素药物治疗，提供了直接的循证医学证据。

随着精准医疗概念的提出及普及，当今针对患者的治疗越来越提倡针对每个不同个体的个性化治疗方案制定，MDT的迅速发展也为精准医疗的实现提供了更好的平台。本例患者在MDT协助下，针对高龄的肢端肥大症患者的提出了“药物-放疗-药物”的个性化治疗策略，在传统专科疾病指南的基础之上，立足于最新的循证医学证据，提供了另一种治疗思路的可能性。