临床路径在慢性放射性肠炎合并肠梗阻手术治疗中实施效果评价  

放疗系盆腔肿瘤治疗中的常规治疗手段，全球每年>300 000例病人接受盆腔放射治疗［1］。近年来，随着这类病人长期存活率的增加，慢性放射性肠炎（chronic radiationenteritis，CRE）的发病率也逐渐增加。作为盆腔放疗后的远期并发症，CRE病人后期常以肠道梗阻就诊。CRE治疗难度较大，因合并营养不良［2］，加上盆腔放疗后盆腔内肠管粘连严重，手术难度大，术后并发症发生率及死亡率均较高［3］，这类病人往往需要较长的住院时间及较高的住院费用。为了更好地解决这些问题，我们查阅国内外文献，通过多学科协作，制定出一套适合CRE合并肠梗阻行肠切除术的临床治疗路径，自2012年1月起，正式在临床工作中执行这一临床治疗路径。本研究诊治病例分为路径实施前组（非路径组）和路径实施组（路径组），评估实施路径后的治疗效果并与路径实施前的治疗效果作比较，以探索这一临床路径应用于CRE合并肠梗阻病人的可行性和实施效果。

1 资料与方法1.1 研究设计 病例纳入标准：第一诊断为CRE合并梗阻行病变肠管切除吻合术或病变肠管切除造口术。排除标准：非肠梗阻的CRE病人（如肠瘘或游离穿孔者，单纯放射性结直肠炎）；术中只做肠造口而未切除病变肠管者；术中仅行粘连松解者；急诊手术者；术中发现肿瘤复发者。路径组病人的治疗依据临床路径实施，而非路径组的治疗方案取决于外科医师的判断。
1.2 临床路径的设计、实施和内容 临床路径的内容主要基于结直肠手术加速康复外科，由于CRE病人多合并营养不良，并且合并肠梗阻，手术创伤较大，因此我们在结直肠手术加速康复外科的内容基础上加入了营养风险筛查和损伤控制理念。重点关注病人的围手术期处理和营养支持，术前积极进行胃肠减压，解除肠扩张，争取缓肠梗阻并实施肠内营养，为一期确定性手术（肠切除吻合术）创造
有利条件。CRE合并肠梗阻的临床治疗路径自2012年3月开始正式实行。路径执行的目的在于采用多角度治疗手段降低术后并发症的发生率，缩短住院时间、减少住院费用，以期获得良好治疗效果。主要内容见表1 ，路径的主要组成部分包括以下部分。
1.2.1 入院宣教 由管床医生告知病人及家属此次入院治疗的详细过程，包括手术前准备、手术方案、术后可能出现的并发症以及拟采取的降低手术风险的措施，预期的住院时间等，与病人建立良好的沟通信任关系，降低病人术前紧张焦虑情绪。术前告知病人有关临床路径事宜，病人同意接受路径管理后，签署路径告知书，路径执行者依据事先制定的临床路径表单进行管理，临床路径表单记录临床治疗的日常工作内容包括术前检查、营养支持及术后管理。
1.2.2 常规检验、检查 入院后行腹部CT明确病变范围，必要时行PET-CT排除肿瘤复发，电子结肠镜明确结直肠 放疗受累及通畅情况，必要时行结肠气钡双重造影检查进一步评价结肠狭窄梗阻程度。对于不全肠梗阻病人根据梗阻程度（参考腹部CT及病人主诉）决定是否行小肠造影，明确肠道梗阻部位，初步估计健康小肠长度，为制定手术策略提供依据，尽量避免切除过多的小肠，以免造成术后
短肠综合征，甚至肠衰竭。

1.2.3 术后止痛控制 责任护士在手术前对病人进行访视，告知病人术后疼痛处理方案，包括硬膜外镇痛、自控镇痛泵，术中选用半衰期短的麻醉剂，术后镇痛避免采用阿片类药物。
1.2.4 物理治疗 对于年龄>60 岁病人，行肺功能及头颅CT检查，综合评价病人心脑肺功能，有吸烟史者术前要求戒烟，肺功能异常者术前由管床护士教导并帮助病人采用呼吸训练器进行肺功能锻炼，提高肺活量；放疗病人由于盆腔大血管可能受放疗损伤，同时由于肠梗阻、肿瘤、卧床等原因可能增加血栓风险，因此术后第1天即在管床护士的协助下开始早期下床活动，并给予抗凝治疗。
1.2.5 营养支持 病人入院时采用营养风险筛查工具NRS2002进行营养风险评估，对于有营养风险的病人，给予营养支持，术前营养支持时间为10~14 d。术前营养支持策略（图1）取决于病人入院时肠道通畅程度：（1）对于不全性肠梗阻者，置入鼻肠管或经皮胃镜下胃或空肠造口（percutaneous endoscopic gastrostomy/jejunostomy, PEG/J），用 30%泛影葡胺行消化道造影；明确肠道梗阻部位并了解其通畅程度后，对部分通畅者尝试给予肠内营养（EN）支持，EN输注 3 d 仍无法达到热量目标量 60%者，添加肠外营养（PN）。（2）对完全性梗阻者，置入加长小肠减压管（CLINYIleus Tube，日本）进行小肠减压，缓解肠梗阻和扩张，并予生长抑素抑制消化液分泌，营养支持方式采用全肠外营养（TPN）。肠腔减压后，部分病人肠道可恢复部分通畅，此时再用泛影葡胺造影，根据肠道通畅程度予全肠内营养（TEN）或联合营养支持。术后6 h嘱病人少量饮水，耐受良好后，可逐渐给予流质，对术前存在营养不良病人，术后继
续给予营养支持。

1.2.6 手术治疗 所有病人的手术治疗均由同一手术组完成，常规手术方式为一期病变肠管切除、肠吻合术。对于术前全身状况较差者，则按照“损伤控制性外科”的理念行分期手术，即先行病变肠管切除+肠造口，术后进行TEN并逐渐过渡至普通饮食，待3~6个月营养状况恢复正常后再行造口还纳。术中不常规放置引流管，只对腹腔渗出较多者放置引流。有小肠减压管者术中拔除。1.2.7 出院标准 （1）病人一般情况良好，恢复进食或肠内营养，恢复排气排便，或小肠造口液流量在1000 L/d以下，水电解质平衡稳定。（2）切口愈合良好，伤口无感染，引流管已拔除。（3）体温正常，腹部无异常体征，相关实验室检查结果基本正常，没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
1.3 路径实施评价及结果判断 所收集的资料包括：病人的一般资料、肿瘤治疗相关信息、放化疗相关信息、住院时间、住院费用、肠造口例数、术后并发症及死亡发生例数。结果评价指标包括：住院时间、住院费用、肠造口例数、术后并发症及死亡率。术后并发症按照国际通用的 Clavien-Dindo外科并发症分级体系（Grade I~V级）进行统计，包括总体并发症发生率、中重度并发症发生率。Grade Ⅲ
级并发症指需要外科手术、内镜及放射治疗干预的并发症（包括胸腔积液、淤胆、腹腔积液、切口裂开、腹腔出血、消化道出血等）；Grade Ⅳ级并发症指危及生命的并发症（包括肺部感染、心功能衰竭、肠瘘、术后短肠综合征、肾功能衰竭等）。同一病人若发生2项以上并发症时，按照最高级别者进行分析。

1.4 统计分析 采用SPSS 18.0数据分析软件完成数据处理和统计学分析。连续变量的比较采用Student’s t检验或方差分析，计数资料的比较采用卡方检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2011 年 1 月至 2013 年 3 月期间共有 88 例病人因 CRE合并肠梗阻在本组行肠切除吻合手术治疗。其中，非路径组48例（2011年1~12月）；路径组40例（2012年3月至2013年3月），其中2例因术前、术中证实肿瘤复发退出，1例因经济原因退出治疗，最后共有37例病人完成了临床路径诊治内容。非路径组病人男8例，女40例，平均年龄52.7岁，平均放疗剂量57.2Gy，术前ASA评分>3分20例，既往腹部手术史11例，有吸烟史8例，合并高血压6例，合并糖尿病3例。路径组病人男7例，女30例，平均年龄50.9岁，平均放
疗剂量56.1Gy，术前ASA评分>3分17例，既往腹部手术史8例，有吸烟史7例，合并高血压4例，合并糖尿病2例。两组病人在年龄、性别、并存疾病、放疗剂量、术前ASA评分方面差异无统计学意义（P<0.05）。两组病人手术方式见表2，路径组病人肠造口率明显低于非路径组（8/37 vs. 21/48，P=0.033）。两组病人术后并发症情况详见表3，非路径组有1例死亡病例（术后30 d内死亡），死亡原因是术后发生严重直肠尿道瘘、腹腔感染，路径组病人术后30 d内死亡率为0。两组病人术后恢复情况详见表4，术后中重度ClavenⅢ~Ⅴ级［4］）并发症发生率路径组明显低于非路径组（8.0% vs. 25.0%，P=0.043），术后总体并发症发生率路径组虽低于非路径组54.1% vs.54.2%，P=0.99），但差异无统计学意义。路径组术后吻合口瘘的发生率为 0，非路径组术后吻合口瘘发生率为 6.3%。相比于非路径组，路径组病人术后住院日（8.5 vs. 11.3 d，P=0.02）明显缩短，总住院日（21.6 vs. 20.8 d，P=0.589）差异无统计学意义。路径组平均住院费用66610元，比非路径组（76546 元）住院费用降低（P=0.136），但差异无统计学意义。

3 讨论
临床路径是指针对某一疾病建立一套标准化的治疗模式与治疗程序，以循证医学证据和指南为指导促进疾病治疗和管理的方法。其核心是将某种疾病（手术）所涉及的关键性检查、治疗、护理等活动标准化，确保病人在准确的时间、正确的地点，得到正确的诊疗服务，以期达到最佳治 疗效果。同时，通过此种方式控制医疗成本，维护并提高医疗质量。目前临床路径已经在许多较大的外科手术中
应用，诸如结肠切除术、心脏搭桥手术、肺切除术，并取得良好的治疗效果［5-6］。慢性反复的肠道梗阻是CRE后期最常见临床症状，治
疗上优先采取保守治疗，但由于受损肠管病变的持续进展，在治疗的后期大约 1/3 的 CRE 病人需要接受手术治疗。面对放疗后肠管严重的粘连以及术后发生吻合口瘘、腹腔出血、短肠综合征的风险，许多外科医生不愿意为这类病人行手术治疗，甚至有学者把肠道休息和家庭肠外营养作为这类病人的一线治疗方法［7］，然而与非手术治疗者相比，手术成功的病人生活质量可以得到明显改善，甚至恢复到正常人的生活［8］。如何有效的降低术后并发症的发生率，保证手术治疗的效果，一直是CRE外科治疗的难题。由于反复肠道梗阻、多次放疗和化疗、既往肿瘤负担、肠道放射损伤等原因，进食减少，吸收功能减退，蛋白质-能量营养不良在CRE合并梗阻病人中非常普遍［9］，这部分病人往往会同时合并贫血、凝血功能障碍、全身内稳态失衡、其它脏器的放射损伤（输尿管、膀胱），因此相比于单纯
性肠梗阻，CRE 合并肠梗阻的治疗更加复杂化，多样化。治疗需要分阶段进行，首先是恢复内稳态、改善营养状况、充分评估肠道功能，为手术创造条件，其次是手术解决肠梗阻，恢复肠道连续性，最后是术后并发症的处理。如何衔接好三个阶段的治疗，合理充分的利用医疗资源，减少住院日、降低并发症发生率，提高治疗成功率，本文首次介绍一套CRE合并肠梗阻行病变肠管切除吻合术的临床治
疗路径，通过对比既往的手术治疗效果，我们发现实施临床路径后，病人术后中重度（ClavienⅢ~Ⅴ级）并发症发生率（8.1% vs. 25.0%，P=0.043）及肠造口率（21.6% vs 56%，P= 0.033）明显降低，术后住院日以及住院费用均缩短和减少。同时证明病变肠管切除吻合术在慢性放射性肠炎合并肠梗阻的外科治疗中是一项较为安全手术方案，尽管术后总体并发症发生率较高（54.1%），但中重度并发症发生率（8.1%）及术后死亡率（0）均较低。

CRE合并肠梗阻的临床路径中除了强调“加速康复外科”理念外，还纳入了“围手术期营养支持”和“损伤控制外科”理念。术前营养支持的目的在于短期内快速改善病人的营养状况，普遍采用的时间为10~14 ［10］，因此，我们也采用这一时间。营养支持方式首选EN，若EN不能耐受，采用添加 PN 的方法，每日能量需求值由静息能量测定或
Harris-Benedict计算值决定。对于术前合并低蛋白血症者酌情补充 ALB，中度以上贫血者(血红蛋白<70 g/L)适量输注红细胞悬液。对于全身状况差、手术风险大的病人，采用损伤控制外科理念做分期手术，能够降低手术风险，解除肠梗阻，改善营养状况，为二期确定性手术创造条件。多数CRE属慢性肠梗阻，病人有相对充分的时间进行营养支持治疗和术前准备，对肠梗阻病人，先进行有效的肠道减压不仅可以降低肠腔压力，改善肠管血运，减轻肠壁水肿，更重要的是变急诊手术为择期或限期手术，为病人争取到更多的准备时间。本研究中，路径组比非路径组肠造口率明显降低，不仅与我们的手术经验和技术有关，术前通过放置加长小肠减压管联合生长抑素进行小肠减压，有效缓解了病人肠道梗阻症状，使原本要急诊手术的病人转为择期或限期手术，提高了手术安全性，降低了手术风险。对于减压效果良好的病人，可进一步行泛影葡胺小肠造影，一方面明确肠道梗阻程度，另一方面利用造影剂高渗透性的特点，促进肠道水肿消退。部分病人在小肠 造影结束后，肠梗阻症状得到不同程度的缓解部分恢复，为肠内营养支持创造了条件。

本研究中不足之处在于两组病人未做到随机分配，但两组病人是临床路径实施前后两组，在人口统计学及病理学特征方面均是匹配的；此外，路径组病人肠造口及术后中重度并发症的发生率明显低于非路径组，总住院日、术后住院日和住院费用也有缩短和减少，但差异无统计学意义，可能与本组病例数较少有关。

综上所述，采用基于加速康复外科和损伤控制理念指导下的放射性肠炎手术治疗临床路径可以有效降低 CRE合并肠梗阻病人术后中重度并发症的发生率及肠造口发生率，缩短术后住院日。总住院日、住院费用的差异尽管尚没有达到统计学意义，但在路径实施后均有缩短和减少，上述结果表明，本临床路径有显著的临床价值，值得推广应用。