白天胸闷、疲倦为何因？睡眠呼吸障碍是真凶

      在日常门诊工作中，经常会遇到许多患者前来就诊，诉说自己经常在白天出现胸闷、乏力，血压增高，记忆力下降。在询问病情变化过程中，有经验的医师会发现这些患者在相当长一段时间来，往往夜间多恶梦、怪梦，而到了白天就会觉得非常的疲劳和困倦，常常出现不可抵御的瞌睡。

    鼾症，俗称“打呼噜”，在日常生活中是很常见的现象。但近年来人们认识到鼾症也是一种病态，常伴有睡眠呼吸暂停。此时患者白天胸闷、困倦感明显，嗜睡则是中重度鼾症患者的主要表现之一，这种嗜睡常常是难以抗拒的。严重者可以在工作中睡着、在谈话中睡着，也可以在开车时睡着。上海市胸科医院呼吸内科陈宇清

    睡眠呼吸暂停综合征(Sleep Apnea Syndrome, SAS)是指在睡眠期间，每次呼吸暂停时限＞10秒，7h呼吸暂停总数＞30次或呼吸暂停指数(AHI)>5。这是一种与睡眠有关的、并具有一定潜在危险的常见疾病。临床上又分为：阻塞型(obstructive)、中枢型(central)、混合型(mixed)三种类型。其中又以阻塞性睡眠呼吸暂停(OSAS)为多见，它不仅可严重影响患者的生活质量和工作能力，常导致高血压、肺动脉高压、肺心病、冠心病和心律紊乱等心脑血管发症，甚至可诱发夜间猝死。

    OSAS的发病率在中年人群约为1%～3%，最常见于40～65岁的男性。引起OSAS的病因主要有：

1. 肥胖 多项国内外研究显示60%～90%的OSAS患者均同时伴有肥胖症。OSAS与患者的臀围/腰围比值及颈围径关系密切。

2. 家族遗传及发育异常　家族遗传及发育因素对上呼吸道直径的大小也有影响，家族遗传如小下颌，颌后缩等决定头面部的解剖特征及通气量。

3. 饮酒　饮酒后可延长随着吸气压增加所致的气道陷闭后的觉醒时间，引起睡眠结构紊乱及夜间低氧。

4. 肌张力改变　一般情况下，打鼾症状随年龄增加而加重，这可能与上呼吸道肌张力降低有关，睡眠时口咽部神经肌肉的异常也会加重上呼吸道塌陷。

5. 内分泌和代谢性疾病　如甲状腺功能低下、肢端肥大症、马凡氏综合征等一些疾病也可引起OSAS。

    OSAS的临床表现中，打鼾往往是最早信号。除此之外，还可能有晨起疲劳 、白天嗜睡、阳萎、性格改变等，依据以上病史对诊断OSAS有52%的把握，而对排除该病有70%的可信度，因此通过了解特征性的临床表现即可对可疑患者进行初步筛选，然后再做进一步检查。目前诊断睡眠呼吸暂停综合征公认的黄金标准是进行夜间多导睡眠监测检查(PSG)。通过夜间持续监测脑电图、肌电图、口鼻气流、胸腹部呼吸运动、血氧饱和度(SaO2)以及心电图的测量等，计算出呼吸紊乱指数(AHI)，即每小时睡眠中出现的呼吸暂停(apnea)及低通气(hyponea)的次数。其中呼吸暂停是指口鼻气流停止至少超过10秒；低通气是指口鼻气流减少为正常气流的50％以上并伴SaO2下降4%以上。若AHI>5，老年人AHI>10即可诊断为OSAS。

    OSAS治疗首先是纠正不良行为，应让所有OSAS的患者都知晓本病的危害，并了解OSAS的一些相关致病因素，例如对肥胖的患者，要控制饮食，减轻体重；合并心力衰竭的患者应该予低盐饮食；长期吸烟可引起肺血管收缩，加重肺动脉高压，应该建议戒烟。某些OSAS患者仅在仰卧位睡眠时出现阻塞现象，这是因为软腭及舌根受地球重力影响下垂而阻塞气道，故应训练这些患者改用侧卧位睡眠，发生呼吸道感染后应及时就诊，及时治疗，避免炎症使粘膜充血、水肿而导致呼吸道狭窄。此外OSAS患者在睡前勿服安眠药，这些药物将进一步使上呼吸道功能在睡眠时失去平衡，妨碍及时憋醒，加重气道闭塞程度和缺氧。

    1981年Sullivan等首次报告夜间应用经鼻罩持续气道正压通气(CPAP)治疗OSAS取得成功，从此世界各国广泛应用这种无创通气疗法。CPAP通气治疗原理是指在整个呼气和吸气过程中施以一定压力，防止上呼吸道塌陷，保持上气道开放，改善夜间通气。此外，一些研究表明，口矫正器对部分SAS的患者也有效。口矫正器仅在睡眠时佩戴，患者也容易接受，适用于那些有轻度呼吸暂停同时不能无创通气治疗的患者。还有一些药物可用于治疗轻症OSAS，如丙氨环庚烯和氟苯氧丙胺、安宫黄体酮等药，但对大多数严重病例几乎无效。

    中重度OSAS患者除了无创通气治疗外还可选择手术治疗。手术的先决条件是确诊呼吸道狭窄部位 。对以腭咽狭窄为主的患者，多应用悬雍垂腭咽成形术(UPPP)或腭咽成形术(PPP)治疗，尤其适用伴有严重低氧血症(睡眠期间最低SaO2＜50％)合并较严重的心、肺、脑并发症，AHI>50，过度肥胖并颈部较为粗短、舌根肥厚后坠的患者。

　　综上所述，让更多人认识和重视OSAS，才能够使患者得到及时诊断和早期治疗，合理的治疗才能提高患者的生活质量。