非手术治疗术后炎性肠梗阻的诊治体会

    术后早期炎性肠梗阻（early postoperative inflammatory small bowel obstruction，EPISBO）是指发生在腹部外科术后1－2周内由于手术创伤及腹腔无菌性炎症等原因引起的肠壁水肿及渗出，形成的机械性和动力性并存的粘连性肠梗阻，黎介寿院士于1997年首次提出的论断，该概念有别于常规机械性或绞窄性肠梗阻[1]，系因腹部手术中广泛分离粘连、长时间肠管暴露或术后腹腔无菌性炎症导致。临床表现特征为术后患者已恢复排气排便，甚至已恢复术后进食但随后又发生腹痛、腹胀及肛门停止排气排便或反复呕吐症状。EPISBO病变范围既可为弥漫性，又可为局限性，其腹胀腹痛症状常不如机械性肠梗阻，一般较少出现高热。赣南医学院第一附属医院胃肠外科王建忠

     术后早期，由于腹腔肠管广泛粘连且水肿，一般发展成为绞窄性肠梗阻的可能较低。对此特征性肠梗阻认识不足者如贸然再次开腹行肠粘连松解术，则会加重腹腔肠管的损伤，有甚者可能导致肠外瘘的严重术后并发症。回顾我科治疗的15例患者的治疗效果看，采取保守治疗效果满意。

     常规的肠梗阻保守治疗措施除抗感染外，禁食禁水及胃肠减压可有效胃肠减压，有利于减轻肠管内压，恢复肠管血液循环，促进肠管炎性水肿的消退，同样适用于EPISBO患者。肠外营养支持治疗是重要的治疗手段，我们采用营养“三升大袋”配置“全合一（All in one, AIO）”肠外营养液的方法，按每日每公斤体重25－30Kcal热量的需要，糖脂供能比例为5：5或6：4，同时补充氨基酸、维生素、电解质及各种微量元素予营养支持治疗，改善肠壁水肿和渗出，维系禁食状态下患者的机体能量需要。另外适当输注白蛋白以提高胶体渗透压及利尿剂，减轻肠道水肿，使肠道功能得以尽早恢复。生长抑素奥曲肽（善宁）可以显著抑制胃肠道激素的释放和消化液的分泌[2]，减轻肠内炎性渗液及消化液的分泌，降低肠内压和腹腔压力，肠道血液供应加强同样有利于肠道功能的恢复，其次有研究表明生长抑素还能抑制肠道菌群易位[3]，对维持肠粘膜屏障具有重要意义。一般给予奥曲肽0.1mg-0.3mg加入生理盐水59ml-57ml中配置共60ml经微量静脉泵24小时持续输注。肾上腺皮质激素具有抗炎防止术后肠管粘连的作用[4]，早期使用可以缓解肠管间粘连松解促进肠壁水肿消退。当然，肾上腺皮质激素同时可能会带来应急性消化道溃疡等毒副风险，为此应采用小剂量短程地塞米松的治疗策略，5mg-10mg/d，约5天后逐渐减量至停用[5]，同时可以预防性使用抑酸保护胃粘膜药物如泮托拉唑等。

    治疗过程中，应严密观察病情特别是腹部体征的变化，腹部膨隆消退变软、胃肠减压引流液量减少变清亮及肠鸣音恢复、肛门恢复排气排便，这些是肠蠕动逐渐恢复的征象。这时可以逐步撤减生长抑素和肾上腺皮质激素的用量，如肠道功能恢复连续3天以上可较为放心地拔除胃肠减压管而自流质饮食开始恢复肠内营养，肠内营养制剂以肠内营养粉（安素）配置的小剂量低浓度的流质饮食开始为佳。恢复进食的过程不宜操之过急，可适当延长肠内营养粉调制的流质饮食时间，逐步过渡到正常饮食，我们的经验是“4-3-3”模式（即4天流质饮食，3天半流质饮食，3天普通饮食），这样能充分让肠道逐步适应禁食到进食状态。

    对于保守治疗2周左右仍然无效者，为防止肠壁水肿缺血时间过长或肠套叠等绞窄性肠梗阻发生，可考虑再次手术治疗。 

参考文献

[1]黎介寿. 认识术后早期炎性肠梗阻的特性[J].中国实用外科杂志, 1998, 18(7):387-388.

[2]黎介寿. 肠外瘘 第2版[M]. 北京：人民军医出版社, 2004:127-128.

[3]Akyildiz M, Erism S, Oymaci E, et al. Effects of somatostatin analogues and vitamin C on bacterial translocation in an experimental intestinal obstruction model of rats[J]. J Invest Surg, 2000, 13(3): 169-173.

[4]Gazzaniga AB, James JM, Shobe JB, et al. Prevention of peritoneal adhesions in the rat the effects of dexamethasone, methylprednisonlone, promethazine, and human fibrinolysin[J].Arch Surg, 1975, 110(4):429-432.

[5]朱维铭, 李  宁，黎介寿, 等. 术后早期炎性肠梗阻的治疗[J].中国实用外科杂志, 2002, 22(4): 219-220

（注：原文已于2009年正式发表，本文为节选）