下肢血管腔内介入治疗入路：经桡动脉vs.经股动脉

下肢血管腔内介入治疗入路：经桡动脉 vs. 经股动脉 

下肢外周动脉疾病导致跛行者的生活质量和功能能力显著受限，并且与慢性肢体威胁性缺血患者的发病率和死亡率增加有关。血管内外周血管介入 (PVI) 已成为治疗下肢动脉疾病的标准方法，特别是在精心挑选的患者中。PVI 血管通路的选择很大程度上取决于专用设备的惯例和可用性，并且通路的选择在过去十年中发生了很大的变化，就像冠状动脉介入治疗一样。

股总动脉历来是外周诊断性血管造影和 PVI 的首选通路，因为它提供了方便的通路和足够的平台长度，可以成功地对解剖学和严重程度的各种病变进行血运重建。然而，股动脉通路并发症发生在 1.4% 至 3.7% 的患者中，包括血肿、腹膜后出血、需要输血、假性动脉瘤、动静脉瘘和动脉血栓形成。

经桡动脉通路 (TRA) 的引入和广泛采用彻底改变了冠状动脉疾病的管理和经皮冠状动脉介入 (PCI) 实践，因此现在全球执行的大部分 PCI 都是通过 TRA 完成的。在 PCI 文献中的随机对照试验中，TRA 的通路并发症已被证明显著低于经股通路 (TFA)。此外，患者周转的快速性、不需要长时间卧床休息以及患者的偏好也是 TRA 在 PCI 中广泛采用的因素。

TFA vs. TRA

在 PVI 中，如果有股总动脉闭塞、严重肥胖、既往使用假体材料进行股动脉手术史的患者，当既往接受过分叉型主动脉旁路移植术或腔内移植物的患者需要对侧股动脉入路时，或当是髂动脉闭塞，这些情况传统上使用肱动脉入路进行处理，通常使用左肱动脉以避免导丝、导管和鞘管穿过主动脉弓。然而，肱动脉通路的并发症可能是毁灭性的，假性动脉瘤、正中神经损伤和肱动脉血栓形成最为常见，并导致高达 11% 的患者随后出现上肢缺血。

除了具有比 TFA 更低的并发症发生率之外，TRA 还避免了长时间卧床休息的需要，而且这种更短的可下地时间提高了患者在恢复期间的舒适度。此外，并发症发生率降低和恢复时间缩短意味着使用更少的资源和更短的住院时间，从而降低成本。

TRA 的另一个潜在好处是能够通过一个入路干预双下肢的病变。对于传统的逆行 TFA，干预仅限于同侧髂动脉和/或对侧下肢，需要第二个入路来干预同侧下肢。这经常作为单独的程序执行，给患者带来不便并且增加了来自第二个入路的并发症的风险。

尽管 TRA 具有上述好处，但围绕其使用仍存在一些误区，尤其是在中风风险和辐射暴露方面。尽管先前的研究表明，经桡动脉入路可能会增加手术和透视时间，但在外周血管文献中比较 TRA 和 TFA 的研究未能显示出显著差异。此外，随机对照试验表明，经桡骨入路和经股入路对患者的围手术期卒中风险相同(48小时内为0.2%)，TRA与TFA的30天卒中风险分别为0.6%至0.8%和0.4%至0.6%。尽管如此，有医生认为，无论采用何种方法，都应该采取预防措施以降低潜在卒中的风险，包括细致的导管准备、排除系统中夹带的任何空气、靶向活化凝血时间指导的肝素化，其目标是300 秒时进行干预。预防和早期治疗动脉痉挛，并使用亲水导管和鞘，以避免过度操作横跨弓及其血管。

TRA 下肢干预成功的最重要因素是患者的选择，特别是这些患者的疾病位置。TRA 干预下肢所需的距离明显大于 TFA。从左侧桡动脉到下肢动脉的典型距离如下： 髂动脉，105 至 125 厘米；股总动脉，120 至 150 厘米；股浅动脉，130 至 170 厘米；腘动脉，150 至 180 厘米；和胫动脉，200 至 250 厘米。因此，使用目前市售的设备，可以合理地进行旋切术、球囊血管成形术和支架置入术至腘动脉水平。然而，这些设备的技术存在局限性。斑块切除术仅限于斑块旋磨术，可在 200 厘米输送系统中使用。药物涂层球囊的选择有限，只有一家制造商提供轴长为 150 厘米的导管；带有 200 厘米输送系统的普通球囊的直径限制为 2 至 8 毫米，长度限制为 200 毫米。

同样，没有药物洗脱或覆膜支架可用于轴长度超过135厘米，目前可用的自扩张裸金属支架在200厘米的输送系统上，直径限制在6 - 8毫米，长度限制在40 - 150毫米。

此外，与入路部位的距离越长，鞘管和导管支撑就越少，从而使穿越病灶和输送装置更具挑战性。目前可用于通过 TRA 进行外周干预的最长鞘管为 149 厘米。此外，男性平均桡动脉直径为 2.3 毫米，女性为 2.1 毫米，这可能会排除使用大于 6 F 的大直径鞘管，这是用于髂动脉介入术的覆膜和大直径支架所需的。

“炎而肿肢”（言而总之），随着血管腔内装置技术的进步，包括更长的输送器轴长，从 TRA 到腘动脉水平的下肢动脉介入现在是可行的。然而，这些装置的可用性仍然存在重大限制。需要继续开发长轴辅助工具，例如激光和定向旋磨术、血管内超声和血栓切除术设备等，以解决更广泛的病变。此外，仍然存在对覆膜和药物洗脱支架以及具有至少200厘米输送系统的药物涂层球囊的需求。此外，在下肢干预中使用 TRA 的证据仍然很少，大多数来自病例报告和观察系列。尽管如此，早期研究包括R2P注册(NCT04371861)和即将由 Cordis US Corp.赞助的RADIANCY研究将有助于定义患者选择特征，这将最有利于成功的桡动脉-外周动脉干预。RADIANCY是一项急性、多中心、单臂、非随机、前瞻性、关键的临床研究，主要目的是评估S.M.A.R.T. RADIANZ™ 血管支架系统(Cordis US Corp.)的急性安全性和有效性。当与 BRITE TIP RADIANZ™ 导鞘和 SABERX RADIANZ™ 经皮腔内血管成形术扩张导管(Cordis US Corp.)一起使用时，通过经桡动脉通路将S.M.A.R.T. Nitinol支架(Cordis US Corp.)用于阻塞性髂或股腘动脉疾病患者。

这些也可能被用于更大的随机对照试验，以适当地比较 TRA 和 TFA 的外周干预。然而，随着可用的桡动脉特异性装置数量的不断增加和证据的积累，外周干预可能会效仿冠状动脉手术的经验，成为治疗下肢动脉疾病的一线方法，就像 PCI 一样。