腹腔镜手术治疗结直肠肿瘤

【摘要】

       目的：探讨腹腔镜结直肠手术治疗结直肠良恶性病变的安全性与可行性。

       方法：2004年7月至2005年9月作者对31例结直肠肿瘤病人进行腹腔镜手术，手术方式包括：右半结肠切除4例，右半结肠腺瘤切除术2例，左半结肠切除2例，乙结肠腺瘤切除术2例，Dixon手术11例，Miles手术10例。

       结果：31例均成功完成腹腔镜手术。手术时间平均143.7分钟。术后平均1-2天下床活动，平均2天进流质饮食，无并发症发生，术后平均住院11.7天。

       结论：腹腔镜结直肠手术技术上是安全可行的，具有手术创伤小、术后疼痛轻、胃肠道干扰小、术后恢复快等优点。

【关键词】腹腔镜手术结直肠肿瘤

       自Jacob[1]等首先于1990年开展了腹腔镜结直肠手术，经过十余年的发展，特别是90年代中期出现超声刀以后，腹腔镜结直肠手术已日臻成熟与完善。作者自2004年7月至2005年9月在同济大学附属东方医院和温州医学院附属二院对31例结直肠肿瘤病人进行了腹腔镜手术，现将临床治疗和随访的结果总结如下。

1 一般资料与方法

1.1 一般资料

       31例病人中14例为女性,17例为男性。年龄平均52.3±13.5(31～79)岁。结直肠良性病变4例，包括右半结肠腺瘤2例，乙状结肠腺瘤2例，术前电子结肠镜检查病理证实为单发或多发绒毛状管状腺瘤伴不典型增生，大小为1.5-2.5cm。结直肠恶性病变27例，术前电子结肠镜及术前病理检查诊断为升结肠癌4例,左半结肠癌2例，乙状结肠癌3例,直肠癌18例。

1.2 手术方法

1.2.1 腹腔镜结肠腺瘤切除术

       腹腔镜辅助下腺瘤切除术在气腹后，术中肠镜定位下找到肿瘤的部位，游离息肉所在的结肠，于相应的腹壁处作3-5小切口。拖出息肉所在的肠断，切除息肉或做肠段切除，一期肠吻合。

1.2.2 右半结肠切除术

       用超声刀或剪刀自末端回肠系膜向肝曲方向剪开升结肠外侧腹膜，提起盲肠和升结肠，钝性分离其后方疏松组织，用钝性和锐性手法使升结肠和后腹壁及右肾分离，随之可以见到十二指肠水平部中段。此时应注意认清十二指肠和右侧输尿管，避免损伤。辨认出横结肠，显露出胃结肠韧带，在胃网膜弓外分离切断胃结肠韧带，使结肠和胃分离直到再次看到下面的十二指肠，继续解剖横结肠直到肝曲，用超声刀分离切断肝结肠韧带。暴露肠系膜上血管，分离解剖出回结肠血管，将其根部的脂肪淋巴组织向肠段方向清扫，用切割吻合器或钛夹在其根部结扎断离，注意不能损伤肠系膜上动脉。显露出结肠右动、静脉，用金属夹或可吸收钛夹夹闭后，于金属夹之间将其切断。关闭气腹。在脐孔上方或者右侧腹壁行4~6cm小切口，在切口周围套上一个塑料套，保护切口不与肿瘤组织接触，然后在腹腔外切断回肠及横结肠，移去肿瘤所在的肠管，行横结肠、末端回肠端端吻合。缝合腹壁切口,建立气腹,丝线缝合系膜裂孔,用5-FU溶液冲洗腹腔。

1.2.3 左半结肠切除术

       腹腔镜下超声刀或剪刀切开降结肠左侧缘后腹膜，超声刀切断脾结肠韧带，分离结肠脾曲，将胃结肠韧带左侧部分切断，游离横结肠左段。再将乙状结肠两侧腹膜游离，游离肠系膜，于左侧腹做5cm左右小切口，塑料套保护切口，牵出病变肠段，体外切除吻合后放回腹腔，缝合关闭系膜。

1.2.4 Dixon手术

       用超声刀分离侧腹膜。注意辨别并避免损伤两侧输尿管和髂动脉。用超声刀分离乙直肠系膜、解剖暴露系膜下动脉，清扫系膜下动脉根部及直肠上动脉和乙状结肠动脉根部淋巴结，并在其根部用钛夹或切割吻合器断离。注意应保留结肠左动脉，有时还应保留至少一跟乙状结肠动脉分支，以避免吻合口血供不足产生吻合口瘘。用超声刀沿着直肠固有筋膜与盆壁筋膜的间隙锐性分离，直达盆底肌水平。用超声刀切断两侧侧韧带，游离直肠前腹膜返折，将直肠前壁与精囊分离（在女性为直肠阴道间隙进行分离）。游离至肿瘤下方至少3cm，避免损伤盆腔神经丛。在肿瘤下方至少2cm处用Endo-GIA切断直肠。左下腹作4-6 cm左右切口，用塑料袋保护好切口，将带肿瘤的近端乙直肠拉出腹腔外，切除肠段，移去标本，将圆形管状吻合器钉座置入降结肠腔内，荷包缝合。经肛门送入管状吻合器，完成结肠直肠端端吻合。

1.2.5 Miles手术

       腹部手术步骤在游离直肠过程和Dixon手术一样，按传统手术方法在左下腹造口，会阴部的手术同传统开腹手术。

3 结果

       行右半结肠切除4例，右半结肠腺瘤切除术2例，左半结肠切除2例，乙结肠腺瘤切除术2例，Dixon手术11例，Miles手术10例。手术过程均顺利。无一例中转开腹。手术时间平均143.7±22.8（80～215）分钟。术后1-2天下床活动，1～4天胃肠功能恢复，无并发症发生。术后平均住院11.7±5.3（7～22）天。术后疼痛轻微，仅2例需要止痛药。术后病理与术前病理一致。其中结直肠癌术后Dukes分级A期3例，Ｂ1期3例，Ｂ2期5例，Ｃ1期5例，C2期8例。术后随访1-11个月，未发现根治性病例有肿瘤局部复发和远处转移。

4 讨论

       腹腔镜结直肠手术治疗结直肠良性病变的适应症包括：肠镜无法切除的结肠息肉、多发性息肉、需做肠段切除的憩室病、乙状结肠扭转、巨结肠、直肠脱垂以及结直肠的良性腺瘤，因结肠传输无力或乙状结肠冗长引起的顽固性便秘等。腹腔镜结直肠手术治疗结直肠良性病变具有明显优势，良性的结直肠肿瘤与腹腔镜胆囊切除术(LC)一样，由于腹壁切口小、创伤小、术后机体免疫应激反应小[2]、胃肠道干扰少、手术后痛苦少、下床活动早、胃肠道恢复快、疤痕小等优点已逐渐被大家所公认[3]。

       腹腔镜结直肠手术治疗结直肠恶性病变的适应症包括姑息性和根治性两类。腹腔镜手术已经普遍应用于结直肠癌伴有远处转移的姑息性手术，对于有肝，肺等远处转移，淋巴结转移侵犯主动脉旁的病例，需要行大肠切除，粪便转道，肠短路或造口，可以不必考虑淋巴清扫是否完全及肿瘤复发。患者获益于侵袭小的手术，术后恢复快。对于根治性病变包括Dukes分期的A期，B期和C期均可以在腹腔镜下行根治性切除术。我们体会腹腔镜结直肠癌手术与开腹手术相比除了具有创伤小、胃肠道干扰少、手术后痛苦少、胃肠道恢复快等优点外，腹腔镜的放大作用，在中下段直肠癌切除手术时得到了充分体现，从而使直肠癌超低位吻合成为可能，同时术中可有效保护盆腔神经，有助于术后保留良好的排尿和性功能，从而大大提高了直肠癌患者术后的生活质量。腹腔镜结直肠手术治疗结直肠恶性肿瘤也有一定的局限性，术中如遇骶前静脉丛大出血镜下不易控制等，必要时应及时中转开腹。

       目前，外科界对腹腔镜结直肠癌手术是否符合肿瘤根治原则，腹腔镜手术的近期效果是否牺牲病人的远期利益及微创治疗恶性肿瘤是否会造成肿瘤细胞播散和切口种植问题等存在争议。早期肿瘤切口种植的发生率较高的主要原因是早期不规范的手术操作引起肿瘤细胞脱落污染切口。近5年来富有经验的国外腹腔镜治疗中心的腹腔镜结直肠癌手术术后切口肿瘤复发的发生率大约为0-2%[4，5]，与开腹结直肠癌手术术后切口肿瘤复发率差异无显着性。腹腔镜结直肠癌手术并不改变传统根治手术的方式，腹腔镜结直肠癌手术和开腹手术具有相同的手术步骤，切除范围相同，这一点具有无可争议[6，7]。腹腔镜手术同样遵循肿瘤根治的原则，在淋巴结清扫数目，肠管切除长度，切缘情况，腹腔镜和开腹均无显著差异。大量的临床实验结果也证实腹腔镜结直肠癌手术在肿瘤根治上达到与开腹手术相同的疗效。2004年新英格兰杂志报道外科治疗小组的关于腹腔镜和开腹结直肠癌手术的前瞻性随机临床试验[8]，48医疗中心872病例纳入临床试验，所有手术均有手术录像已确认所有操作均符合肿瘤根治的原则，病人平均随访时间4.4年，肿瘤复发率腹腔镜组为16%，开腹组为18%，生存率腹腔镜组86%，开腹组为85%，切口肿瘤种植在两组中均少于1%。腹腔镜组和开腹组在肿瘤的复发率和生存率在肿瘤病理分期中各个时期均无显著差异。Lacy AM[9]报道219例前瞻性随机腹腔镜与开腹结直肠癌手术对比临床研究中，在TNM分期I期和II期中腹腔镜与开腹组在长期手术疗效无显著差异，在III期中，腹腔镜组的肿瘤的复发率和生存率较开腹手术具有更好的肿瘤治疗效果。Lacy AM认为腹腔镜手术对机体的免疫应激反应较小，在结直肠癌治疗的手术方式上，腹腔镜更具有优势。前瞻性随机腹腔镜与开腹结直肠癌手术对比临床研究证实腹腔镜手术的远期疗效和开腹手术差异无显著性。Sokolovic E[10]研究腹腔镜结直肠手术和开腹手术术后长期生活质量，认为腹腔镜结直肠手术术后长期生活质量明显优于开腹手术，腹腔镜结直肠手术必将逐渐替代传统的手术方式，是值得进一步临床推广和应用。

【参考文献】

1.Jacobs M,Verdeja JC,Goldstein HS.Minimally invasive colon resection(laparoscopic colectomy)[J].Surg Laparosc Endosc 1991 Sep；1(3)：144-150

2.Whelan RL,Franklin M,Holubar SD,et al.Postoperative cell mediated immune response is better preserved after laparoscopic vs open colorectal resection in humans[J].Surg Endosc.2003 Jun；17(6)：972-8.Epub 2003 Mar 19.

3.Casillas S,Delaney CP.Laparoscopic surgery for inflammatory bowel disease.Dig Surg.2005；22(3)：135-42.Epub 2005 Jul 20.

4.Motson RW.Laparoscopic surgery for colorectal cancer.Br J Surg 2005(92)：519-520.

5.Pillinger SH,Monson JR.Laparoscopy for colorectal malignancy.Dig Surg.2005；22(1-2)：34-40.

6.郑民华.蔡景理.陆爱国等.腹腔镜手术治疗结直肠癌安全性的临床研究[J]。外科理论与实践2003（5）361-364。

7.Hazebroek EJ；Color Study Group.COLOR：a randomized clinical trial comparing laparoscopic and open resection for colon cancer[J].Surg Endosc.2002 Jun；16(6)：949-53.Epub 2002 Mar 18.

8.Clinical Outcomes of Surgical Therapy Study Group.A comparison of laparoscopically assisted and open colectomy for colon cancer.N Engl J Med.2004 May 13；350(20)：2050-9.

9.Lacy AM,Garcia-Valdecasas JC,Delgado S,et al.Laparoscopy-assisted colectomy versus open colectomy for treatment of non-metastatic colon cancer：a randomised trial.Lancet.2002 Jun 29；359(9325)：2224-9.

10.Sokolovic E,Buchmann P,Schlomowitsch F,et al.Comparison of resource utilization and long-term quality-of-life outcomes between laparoscopic and conventional colorectal surgery.Surg Endosc.2004 Oct 13；[Epub ahead of print]