高血压脑出血的微创手术治疗

高血压脑出血（俗称脑溢血，也称脑中风），是指原发性非外伤性脑实质内的出血，属于脑血管性疾病，是发病率、致残率和死亡率都很高的疾病。随着社会的进步，城市化、生活节奏的加快，有逐年上升的趋势。据统计，我国高血压脑出血的发病率为110/10万，其死亡率随着出血部位的不同也有所差别（约50%左右），致残率几乎达90%以上，严重影响到人民群众的身体健康。但仍有好多人对其临床治疗的理解存在一定的盲区、误区。上海市同济医院神经外科王飞

长期高血压是引起高血压脑出血的最常见原因，尤其是高血压和动脉粥样硬化同时并存。研究发现，长期高血压和动脉硬化可使脑内小动脉或深穿支动脉壁缺氧，发生纤维素样坏死或脂质透明变性，微动脉瘤形成，这种微动脉瘤易发生在基底节区，因其血管壁比较薄，这也是造成出血的重要原因。高血压脑出血多发生于50岁以上伴有高血压的病人，尤其是60～70岁年龄段更多见。但是，近年来50岁以下的较年轻病人有增加的趋势，性别的差异不大；在一年四季中皆可发病，而以寒冷冬季或气温骤变时节，血压易于升高及波动时发生较多；发病通常在情绪激动、精神紧张、剧烈活动、剧烈咳嗽或用力排便等诱因下，使血压升高而发病。起病常比较突然，出血前多数无前驱症状，出血后临床表现轻重与出血的部位、出血量、出血速度及代偿能力有很大的关系。

高血压脑出血一般发病前无明显预兆，少数患者在出血前数小时或数天可有头痛、头晕、短暂意识模糊、嗜睡、精神症状、一过性肢体运动不便、感觉异常或说话不清等脑部症状，这些症状并非脑出血特有的前驱症状。大多数病人起病急骤，常在数分钟或数小时内病情发展到高峰，也可在数分钟内即陷入昏迷，其病程中一般有下述不同表现：①头痛：常为首发症状，表现为突发剧烈头痛，先位于患侧颞部，随后遍及全头或后枕部，乃血液刺激颅内疼痛敏感结构及颅内压升高所致；少量幕上脑出血和部分高龄患者仅有轻度头痛或不出现头痛。②头晕：可伴发于头痛，亦可为主要表现，多在后颅凹幕下出血时发生。③恶心呕吐：是早期症状之一，头痛剧烈时表现更明显，但在幕下血肿时，头痛不剧烈，呕吐仍可非常频繁；如呕吐咖啡色物，则提示丘脑下部受损。④意识障碍：轻者意识模糊、嗜睡，重者昏迷、去脑强直，极少量出血可无明显意识障碍。⑤血压增高：绝大多数的病例在22.7-33.3/13.3-20Kpa(170-250 /100-150 mmHg)之间,这是由于原有高血压或由于颅内压增高而导致血压代偿性增高。⑥瞳孔改变：一般大脑半球出血量不大时，瞳孔大小正常，光反应良好，有时病侧瞳孔较对侧小。如出现脑疝，动眼神经受压，出现同侧瞳孔散大，光反应迟钝或消失，边缘不齐，如病情继续加重，对侧瞳孔也散大。如脑干桥脑出血或脑室出血进入蛛网膜下腔，瞳孔常呈针尖样缩小。⑦其它：眼底检查可见动脉硬化、视网膜出血及视乳头水肿；出血进入蛛网膜下腔而出现脑膜刺激征；血肿占位与破坏脑组织导致的偏瘫、失语及眼位的改变等。总之，较典型的脑内出血首先表现为头痛、恶心、呕吐，经过数分至数小时后，出现意识障碍及局灶神经障碍体征，面色潮红、大小便失禁、血压升高，甚至出现抽搐、昏迷程度加深、呈现鼾性呼吸等症状。颅脑CT扫描为脑出血的诊断和鉴别诊断提供了一种准确可靠的工具，脑出血的诊断几乎可达100%。它不仅为脑出血的定性、定位与定量诊断提供了可靠依据，而且可以直观反映血肿的形态、扩展方向、破入脑室的程度及其所致的脑水肿、脑结构移位情况等。因此，CT检查既是有效的诊断方法，也是制定治疗方案、观察疗效、判断预后的重要依据。对疑有脑出血的病人，应首选CT扫描检查，并应进早进行，必要时还应多次检查，观察血肿的动态变化。

脑出血时的急救：①保持安静，避免不必要的搬动，尤其应避免头部震动。②绝对卧床休息，床头可抬高30°角，以利颅内静脉回流，从而减轻脑水肿。③确保呼吸道通畅，把患者头部偏向一侧，以免分泌物、呕吐物吸入呼吸道或舌后坠而引起窒息。一旦口腔内有分泌物或呕吐物，应立即清除干净。④保持静脉通道通畅、吸氧、心电监护。⑤最好迅速送往有CT检查设备和设有神经外科的医院。高血压脑出血传统的治疗是内科保守疗法，但随着科学的进步发展，人们手术技术的创新和设备技术的发展，外科手术治疗已普遍运用，但两种治疗方法仍然存在争议，所以现在当医生采取治疗方案时仍然要征求病人家属的意见。当然高血压脑出血微创手术是如今比较受欢迎的治疗方法，它优势为创伤小、费用低、手术效果好，可明显降低术后患者的致残率和致死率；手术治疗可以迅速清除血肿，使脑组织受压缓解，降低颅内压，使脑脊液循环改善，减少损伤脑组织。但是对医生的技术要求也较高，必须熟练掌握显微手术操作和颅脑显微解剖。

高血压性脑出血的手术时机分为超早期(出血6小时内)、早期(出血后1～2天)及延期(出血3天后)手术。近年来,主张早期或超早期(出血后6小时内)手术的学者日益增多。这样减轻血肿对脑组织的压迫，打破恶性病理生理循环变化，有利于提高治疗效果和病人的术后生存质量，从而改善预后。传统手术方法为大骨瓣减压血肿清除术，该手术的创伤相对较大，手术时间长，出血多，术后患者反应较重，脑组织损伤后水肿反应较重，术后恢复期长。微创小骨窗开颅血肿清除术创伤小、操作简便、入颅时间短、脑损伤轻，血肿清除较彻底，止血可靠，能迅速解除脑组织受压。已逐渐出现代替传统大骨瓣减压血肿清除术趋势。当然手术也不是万能的，病人处于深昏迷、濒死状态、呼吸骤停、双侧瞳孔散大，有这种情况之一者应考虑暂缓手术。个体化的原则同样适用于脑出血，对每个病人都要具体分析，全面考虑，做出科学决策。同济大学附属同济医院神经外科在国内较早开展微创手术治疗高血压脑出血，经过不断摸索，形成了一整套安全可靠的微创治疗高血压脑出血的技术，手术效果好、术后致死率、致残率均明显降低。