儿童常见急腹症的诊断和处理（2）

急腹症的临床诊断程序

　　一、询问病史

　　小儿难以准确地表达病情，儿童腹痛具有某些特殊征象，年长儿表现为：行走缓慢，身体前屈，手扶腹部，惧怕震动，拒绝蹦跳，腹部拒按。婴幼儿表现为：异常哭闹，辗转不安或蜷卧不动，出现颠簸疼痛，即越摇越闹，越拍越哭。

　　二、腹部检查

　　※  检查前排便、排尿。排除便秘、尿潴留造成的假象。

　　※  充分暴露腹部，解开尿布，裤子脱至大腿中部。避免遗漏嵌顿疝及睾丸扭转。

　　※  体位以仰卧、屈膝为好，母亲怀抱位由于小儿脊柱前屈，易造成腹检失真。

　　※  检查顺序改为望、听、叩、触，以一种缓和的方式接触小儿腹部，使小 儿易于接受。

　　※  不合作小儿腹部触诊方法

　　（1）对比法：急腹症的腹检要求发现腹部压痛紧张部位，但是婴幼儿的合作配合常不满意， 因此强调应用对比腹检法，反复检查不同部位，观察小儿的反应发现压痛紧张。

　　（2）三层检查法：浅层抚摸皮肤疼痛过敏及张力型肠型；中层按压肌紧张及压痛；深层触摸肿物 及深压痛。

　　（3）三次检查法：婴幼儿腹部检查至少经过三次，以明确固定性。每次检查有一定间隔，若三次有一次查为阴性，则不能称为固定性，需要继续观察。

　　（4）镇静法：诊断仍不肯定时睡眠后再重复检查。门诊患儿可给予10%水合氯醛糖浆0.5ml/Kg/次，婴幼儿最多不超过10ml/次。住院患儿为避免术前饮水，可静脉推注安定0.3～0.5mg/Kg/次。

　　三、辅助检查技术

　　腹腔穿刺：腹腔穿刺是除手术以外最直接、最迅速获得腹腔内情况的简便手段，当患儿存在腹膜炎时，常规进行腹腔穿刺，根据穿刺液性质及常规化验，确定腹腔内病变。

　　直肠指检：直肠指检是小儿腹部检查的常规内容之一，对检查下腹部病变很有意义。而双合诊较单纯腹检或肛查更为可靠。

　　影像学检查：根据患儿的临床表现，选择合适的影像学检查方法，以明确诊断。

　　①腹立位片：当腹痛伴有呕吐、便秘，腹检有腹膜刺激征时，应拍摄腹立位片，观察肠管胀气、肠管张力、气液面或气腹，以确定是否存在肠梗阻或消化道穿孔。

　　②钡灌肠：当小儿有肠梗阻征象时，无法确定梗阻的性质，钡灌肠检查可观察结肠是否干瘪无气。发现小肠胀大，结肠空瘪，可诊断为完全性机械性肠梗阻。

　　③钡餐造影：上消化道造影用于观察胃、十二指肠、空肠上段病变。全消化道造影只作为不完全肠梗阻的连续观察之辅助方法（非手术治疗时应用）。

　　④气灌肠：当小儿疑有肠套叠时，以6～8Kpa低压气灌肠可根据结肠内包块影明确诊断，并可结合临床表现逐渐加压至14Kpa试行整复治疗。

　　⑤腹部B超：小儿腹检困难，B超检查可以诊断胆道疾病、蛔虫、结石、囊肿、胰腺炎、肾石、急性肾积水、肿瘤、卵巢扭转、实性囊性肿瘤扭转、腹内脓肿、血肿等等，阑尾脓肿及周围浸润都可以通过B超明确，盐水灌肠下诊断及治疗肠套叠已取得了良好的效果，而对患儿无损。

　　⑥其他诊断方法：

　　（1）CT、MRI：可作为腹部闭合性损伤、腹部肿瘤的定位、定性诊断。

　　（2）锝99同位素扫描：对美克尔憩室胃粘膜异位诊断有帮助。

　　（3）脑电图可以诊断腹型癫痫。

　　（4）13C呼吸试验或幽门螺旋杆菌血清抗体试验：用于诊断幽门螺旋杆菌感染。

　　急腹症的观察与探查

　　一、急腹症的观察指征

　　※  发病不足6小时，急腹症诊断不确者；

　　※  腹部阳性体征不明确者；

　　※  观察项目包括体征、X线及穿刺物之变化。

　　二、急腹症的探查指征

　　※  12小时以上腹痛诊断不明确，但不能排除肠绞窄坏死及肠穿孔者宜手术探查；

　　※  休克且有腹征者，应边抢救边探查；

　　※  腹部有固定的肿物、肌紧张、压痛者；

　　※  腹穿穿剌液为血性、脓性、胆汁、粪汁或腹水淀粉酶增高者；

　　※  大量呕血、便血，动态观察血红蛋白下降者；

　　※  X线平片见结肠瘪缩，小肠高张者。