肝硬化后有了腹水该怎么办？

肝硬化是由各种慢性肝病引起的肝脏弥漫性纤维化、假小叶形成、肝内外血管增生为特征的病理阶段。病因有多种，如：慢性HBV感染、慢性HCV感染、代谢相关性脂肪性肝病、酒精性肝病等。

腹水是肝硬化进入失代偿期的常见且较为严重的并发症之一，也是肝硬化病程进展的重要标志。一旦出现腹水，就会出现较高的病死率，1年病死率约15%，5年病死率为44%-85%。因此，腹水的防治显得尤为重要。

肝硬化腹水的形成通常是多因素的综合作用，其中最主要的原因是门静脉高压，其他有低蛋白血症、肾素-血管紧张素-醛固酮系统失衡、淋巴回流受阻等。

那么，有了腹水，如何才能发现呢？

首先，如果肝硬化患者近期出现乏力、食欲减退等，或新近出现腹胀、双下肢水肿、小便量减少等表现，需要考虑有腹水。特别是发现腹围比以前明显增加，腹部膨隆，平躺后腹部像青蛙的腹部一样，中央凹陷。则需要高度怀疑腹水形成。

其次，如果去医院做检查，腹部B超是首选的检查方式，其简单、无创、价廉。可以确定有无腹水以及腹水量，并定位穿刺的部位。当然，腹部CT和MRI检查能更加准确判断腹水的来源、位置，以及有无其他病变。

此外，如果做腹水穿刺，则可以通过腹水的外观来判断其为无色透明腹水、浑浊有感染腹水、血性腹水、乳糜样腹水等。同时送腹水实验室检查进行细胞计数、分类、蛋白定量等，可以了解腹水的性质，送细菌培养可以了解腹水里感染的细菌类型以及做相应的药物敏感实验，更有针对性选择抗生素种类。

腹水也可以进行分级，根据腹水量可分为1级（少量）、2级（中量）、3级（大量）。

少量腹水一般只有通过腹部B超才能发现，患者一般没有明显腹胀等表现。B超下腹水位于腹腔的各个间隙，深度＜3cm。

中量腹水时患者常有重度腹胀和对称性腹部隆起，B超发现腹水淹没肠管，但尚未跨过中腹部，深度3-10cm。

大量腹水时患者腹胀明显，可有腹部膨隆甚至脐疝形成，B超下腹水占据整个腹腔，中腹部被腹水填满，深度＞10cm。

对于腹水的治疗，一般情况下根据腹水的量以及伴随疾病确定患者是否需要住院治疗。

少量腹水时多数患者无症状，伴肝硬化其他并发症少，对利尿药物治疗敏感，可以考虑门诊治疗，但患者需要定期门诊复查。

中量腹水时大多数患者有症状，常伴肝硬化其他并发症，需要住院治疗。

大量腹水时患者必须住院治疗。

腹水的治疗目标是腹水消失或基本控制，改善临床症状，提高生活质量，延长生存时间。主要包括病因治疗，合理限制盐分摄入，控制在每天4-6g，以及应用利尿药物如呋塞米片或螺内酯等，同时避免使用肾毒性药物。

那么如何评估利尿剂起效了呢？

主要通过24小时尿量、下肢水肿情况以及腹围来判断。显效的标准为：尿量较前增加＞1000ml，或双下肢胫前/足背完全看不到压痕为无水肿，或治疗后腹围减少2cm以上。有效的标准为：尿量较前增强500-1000ml，或双下肢胫前/足背可见压痕为轻度水肿，或治疗后腹围减少0-2cm。无效的标准为：尿量较治疗前增加＜500ml，或双下肢胫前/足背明显压痕为重度水肿，或治疗后腹围无减少或增加。

关键词：肝硬化；腹水；利尿剂；尿量；水肿

适用人群：一、二级预防人群（普通人群、慢性乙肝/丙肝感染及其他慢性肝病人群）

分级：入门级核心阅读

上海市健康科普专项计划立项项目，项目编号：JKKPZX-2022-B22

参考文献：

1、 中华医学会肝病学分会. 肝硬化诊治指南[J]. 中华肝脏病杂志,2019,27(11):846-865.

2、 中华医学会肝病学分会. 肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南[J]. 中华肝脏病杂志,2017,25(9):664-677.

3、 Krag A, Bendtsen F, Henriksen JH, Møller S. Low cardiac output predicts development of hepatorenal syndrome and survival in patients with cirrhosis and ascites. Gut. 2010 Jan;59(1):105-10.