浙江大学医学院附属第二医院骨科沈炜亮

关节损伤最怕的就是软骨损伤！然而一般人甚至都不知道软骨是什么，扭伤以后只知道关心韧带，骨头什么的。其实韧带，骨头损伤是可以治好的。如果踝关节扭伤后大半年都还没有好，那就要考虑是否伴随有距骨或是胫骨关节面的软骨损伤了。首先让我们来了解什么是距骨软骨损伤（Osteochondral Lesionsof the Talus (OLT)）？

概念：

距骨骨软骨损伤（osteochondral lesions of talus）是指距骨滑车局限性的骨软骨剥脱，表现为局部关节软骨剥脱，并累及深部的软骨下骨。

•距骨剥脱性软骨炎

•经软骨距骨骨折

•距骨软骨切线骨折

•距骨软骨骨病

以上统称为距骨骨软骨损伤！

临床表现：

导致距骨骨软骨损伤的病因并不完全清楚，考虑可能与膝关节剥脱性骨软骨炎的机理类似，即与外伤、缺血因素有关。这种疾病主要在成年人多见，男性多于女性，多数病人有踝扭伤病史，伤后踝关节疼痛，肿胀迁延不愈，经常伴有僵硬，无力，不稳甚至交锁。检查时，踝关节屈伸时疼痛，肿胀，踝关节跖屈时距骨上关节面内外缘经常有压痛。

诊断：

距骨软骨损伤的病因并不完全明确，多数会有外伤病史，如：严重踝关节创伤，严重的踝关节扭伤病史，也有一些无明显外伤病史的患者，双踝对称的同时发病。OLT的诊断，初期很难一，二级(stage I,II), 但到了三，四级(stage III,IV), 诊断就并不难了。我们可利用影像学检查。另外，距骨软骨损伤的患者往往有其特征性的临床症状，如：上下楼梯时引起疼痛，走路时某一特定姿势下引起疼痛，疼痛持续一会儿或者几个小时后缓解。

1. Radiographs (X-ray)

若在普通x-ray上能看到，那其必然涉及到了软骨下骨。那么下一步确诊需MRI 呢 还是CT呢？ 其实已经诊断到这一步，下一步的确诊的目的就是指导确定治疗方式。MRI,CT 都可，各有所长根据不同病例适当选择。

2. MRI

核磁共振检查使诊断的准确率明显提高！可以准确的显示出关节软骨、软骨下骨、纤维软骨，关节液和肉芽组织，通过核磁可以准确判断损伤的范围和程度，为治疗提供重要依据。

3. CT

无论MRI 还是 CT，其实达到上面图片所示程度，也就不难诊断了。但是初期往往容易漏诊，因为在x-ray MRI CT 上都看不到。那么有人提问既然损伤小到看不到的程度，那还有意义继续诊断吗？

问题是患者若持续存在症状，给生活带来了诸多不便的情况下，其诊断治疗便有意义了。这种情况下,下一步便可行诊断性踝关节镜，其意义还在于诊断其他可能存在的病变并同时进行治疗。

4。踝关节镜

这一类损伤有些时候只要在踝关节镜下才能够发现。医生要判断好是否需要关节镜诊断，如果需要何时进行较好，与患者要有充分的沟通让患者充分的了解自己的病情及使用关节镜的意义。有研究者曾做过过用MRI和关节镜对距骨软骨损伤诊断的比较，发现：MRI 对于诊断软骨损伤目前来讲是非创伤性诊断中最好的方法，但还是存在些局限性的。

分类：

治疗：

保守治疗：

包括非行走短腿石膏固定4周，减少活动，休息等。但是保守治疗的效果十分有限，有效率在50%，因为软骨基本上自我修复能力非常弱。保守治疗无效则往往采取手术治疗，当然还应考虑其病程。I度和II度可采用保守治疗，包括理疗和功能锻炼，保守治疗的目的是促进骨软骨损伤的愈合。以往认为需要石膏固定以促进软骨愈合，但目前的观点认为无需石膏固定，只需保持非负重状态即有利于软骨愈合。在恢复期应尽量避免负重锻炼，可采用非负重锻炼（骑车、游泳）。

国内郭医生提倡：限制活动、药物治疗是距骨骨软骨损伤保守治疗的两大利器，此外，物理治疗的效果也不容忽视！

1，限制活动是最主要的方式：

建议患者不参加体育活动；让患者扶拐下地，部分负重；严重时需要打石膏，让受伤的脚完全不动、不踩地。至于是否需要佩戴护踝来保护损伤部位，一般而言，如果医生判断患者没有韧带损伤，则无须佩戴护踝，只有韧带出现损伤才需要戴！

2，药物也可以减轻距骨软骨损伤的疼痛感：

口服药：可口服一些非甾体的消炎镇痛药，如口服的扶他林(双氯芬酸钠)等。值得注意的是，这些药最好依据病情，按疗程服用，而不是只在出现疼痛时才服用。口服氨基葡萄糖对于软骨损伤的修复是否有作用尚未最终确定。如果患者想服用此类药物，我们认为更适用于距骨骨软骨损伤手术后的使用，因为术后患者需要长出新的软骨（一种软骨替代物，又称纤维软骨），而氨基葡萄糖是其中的一种成分。在手术前，形成纤维软骨的细胞并不能有效修复软骨，因此服用氨基葡萄糖可能起不到作用。

外用药：如果没有打石膏，患者通常会首选贴膏药，也有不少患者每天用中药混合制剂泡脚。但对于距骨骨软骨损伤而言，中药泡脚的疗效也主要是缓解疼痛，对于软骨愈合是否有作用仍然有待商榷。除了中药外敷，还有很多患者使用扶他林等消炎镇痛的药膏，这类药物可以缓解疼痛，但不能根治疾病。至于透明质酸，更适合于骨性关节炎时使用。

值得注意的是：外敷分为冷敷和热敷两种。如果患处肿胀明显，疾病处于急性期，则需要进行冷敷。等到消肿之后，疾病转为慢性期，才可以开始热敷。一般急性期的时间为三周，即三周之内冷敷；三周至三个月为亚急性期，之后为慢性期，可以转为热敷。

3，物理治疗：

例如常用的超短波治疗，可以改善患处的血液循环，消除炎症。一般超短波治疗大约需要十天，每天一次，治疗后需咨询医生，根据具体病情确定后续的治疗方案。至于体外冲击波治疗距骨骨软骨损伤，目前仍然存在一定争议。理论上，体外冲击波的原理是把能量聚焦到体内较深的软骨下骨处，改善该处的血液循环。但目前还没有临床研究数据证明这种方法的疗效。

也有发表的研究结果显示： 距骨骨软骨损伤的保守治疗包括休息、患肢部分负重或石膏固定等，通常适用于青少年以及X线分期属于I期或II期的患者[8]。但Letts等人的研究却发现保守治疗对青少年患者的疗效并不理想，24名患者中仅有9例效果良好[8]。通过改变运动方式、部分负重或石膏固定等，成年患者保守治疗的成功率为45% [9]。传统的踝关节切开、病灶清理术优良率在40%到62.5％。但由于损伤大，通常需要做内踝或外踝截骨，术后需要石膏固定数周，不利于患者早日恢复正常的生活和工作。

也有学者认为：保守治疗只适用于青少年、骨骺未闭合者，石膏固定8一12周，3 个月不负重，大部分治疗效果满意（有争议）。

手术治疗：

I度和II度损伤保守治疗3个月以及III度和IV度需要考虑手术治疗。

手术治疗的目的：是重塑正常的关节面形态以恢复正常的踝关节功能。首先行关节镜清理，取出剥脱的损伤软骨片，再根据损伤严重程度分别行骨软骨片固定、微骨折、自体或异体骨软骨移植、逆向钻孔植骨、自体软骨细胞培养移植等手术。

目前较为常用的手术方法有：

1。Arthroscopic Microfracture or Drilling ( 利用关节镜进行微创治疗）：

此方法对技术性要求略高，适用于小于1.5cm2 的损伤。其随访结果在80%以上的患者中还是比较好的。用此方法 其结果差异就是：透明与纤维软骨的差异！透明软骨是指我们天生的原有的软骨，目前认为透明软骨是非可再生性的，一旦损伤很难自行修复，通过微创手术而形成的软骨则是纤维软骨，它的弹性质量是不如透明软骨的，但对于活动要求不高的人群还是够用的（一般指非体育专业人员，通俗的讲 不要求踢足球 打篮球 羽毛球等等， 维持日常生活活动量）。

2. osteochondral grafttransplantation-osteochondral autograft transfer system (自体骨软骨移植术）：

自体软骨移植术 目前也是选择较多的一项手术。软骨来源多数是膝关节-股骨远端的非负重区。此手术对于足踝外科专科医生来讲并非很难的手术，其效果也是很好的，因为它移植就是透明软骨。对于活动要求相对高的患者是一个好的选择！但要了解它的弊端，任何手术都有利弊两面性，它的弊端：

1.要从膝关节取，个别患者会出现短期的膝关节的疼痛（就是取软骨的位置），也有疼痛持续半年以上的情况。

2.距骨软骨损伤位置多数在内侧或后内侧，因此手术要截内踝，做完手术再把内踝固定到原来的位置-就是截骨。

对于患者来讲，可以根据自身情况（年龄体重，对术后活动强度的要求，损伤面积的大小等）来选择接受哪一种治疗方法。

另外，是否所有距骨骨软骨损伤患者都适合进行自体骨软骨移植呢？当然不是！具体要考虑以下情况：

1.如果通过关节镜清理病灶，或经过微骨折手术，效果还是不好，可以考虑自体骨软骨移植；

2.由于取材的限制，自体骨软骨移植还不能治疗大面积的软骨缺损。一般认为损伤超过2平方厘米，即属于大面积，不建议做这种手术。如果软骨损伤在2平方厘米内，病灶面积相对较大时，也可以考虑该手术；

距骨骨软骨损伤伴随囊变的患者：目前在国外多采用自体骨软骨移植。在国内，当囊变面积较小时可以做关节镜清理；囊变面积特别大时，也可以采用自体骨骨膜移植技术——即取髂骨处的骨膜和松质骨来进行移植（骨膜均来自未分化的中胚层细胞，同样具有形成软骨的能力）。自体骨骨膜移植的优点在于取材不受限制，不会对正常关节造成损害。

3. 自体软骨细胞移植术：

这种移植技术只移植软骨细胞，不直接移植软骨。这种方式不受损伤面积的限制，即便缺损超过2平方厘米也能做，这种移植称为自体骨软骨细胞移植。 第一代自体骨软骨细胞移植，是在膝关节或者踝关节处取正常的软骨，处理后分离软骨细胞，进行体外培养，使其增加到一定数量。然后在膝关节非负重部位取骨膜，覆盖在损伤部位。最后将培养基中的软骨细胞注射到损伤部位，用纤维凝胶密封。

随着技术的发展，目前采用的是第三代自体骨软骨细胞移植，即基质诱导的自体骨软骨细胞移植。它是把获得的软骨细胞，预先培养在可以降解吸收的生物支架上，然后把支架和软骨细胞一起移植到损伤部位。这种支架要经过处理，使它的形状大小与缺损部位一样。这样就不需要从健康部位取骨膜，也不需要用胶原膜覆盖了。同时，这种生物支架可以逐渐在体内降解吸收，不需要再取出来。

当病灶损伤面积巨大时，国外可以进行异体骨软骨移植。这种技术与自体骨软骨移植没有太大区别，只是软骨来源不同——需要死者的捐献。这种移植虽然有排斥现象存在，但十分微弱。不过，这种治疗技术目前在国内尚未开展。

4. 部分置换：

有医生提出了距骨软骨损伤治疗新选择——HemiCAP。其实就是类似于膝关节的单髁置换。

青少年患者：

一般认为，对青少年患者，如果损伤面积较小，剥脱骨块稳定，可以采用保守治疗，包括限制活动，佩带支具和药物物理治疗。保守治疗3~6个月以上无效的或者损伤面积较大的，应该采取手术治疗。

目前手术治疗的方法包括：

（1）关节镜手术：包括关节镜下单纯病灶清理术，关节镜下病灶清理加微骨折术（或钻孔术）。优点是手术创伤小、术后恢复快，治疗小面积的距骨软骨损伤效果良好，优良率为83％～93％。

（2）自体骨软骨移植或软骨细胞移植术：对于关节镜下病灶清理加微骨折术效果不佳的病例、距骨骨软骨大面积损伤或深层有骨囊肿的病例，可尝试自体骨软骨移植、带骨膜自体骨或软骨细胞移植术等，优良率可达90％。

总之：采用手术治疗时，手术方法的决定最重要的还是根据损伤面积的大小，当然还要考虑年龄 身高体重 （BMI） 等因素。看损伤面积和深度。小的可以关节镜清理（c罗做过），大的可以微骨折手术，再大的可以软骨移植。 不过以上几种手术疗效都不是很确切，有效率在70%左右。目前最前沿的治疗技术就是软骨细胞移植，可以部分修复软骨。不过目前国内能做的医院没有几家，包括国内首批的浙二医院，及后续的北京武警总医院，深圳第二人民医院等。 但是此项技术，目前由于国家的细胞治疗政策制定，暂时暂停执行。待等到相关制度完善后再进一步开展。

预防为主：

从上文的阅读，我们可以看出：距骨软骨的治疗效果不稳定，而引起并发症的原因之一就是早期诊断不明，患者如何避免如此情况的发生呢？

一、扭伤后的X线检查还是必须的，高清的DR片子，有经验的关节科医师有时候可以发现一些软骨损伤的迹象。

二、专科查体时压痛的位置不在常见的韧带位置，也不是内外踝，而是在两侧的踝关节间隙，此时应高度怀疑软骨损伤

。三、踝扭伤初次就诊时，如果高度怀疑，建议病人行核磁检查。如果病人不接受，必须石膏固定，2-3周后复查，疼痛如果完全消失则基本上可以排除，反之则再建议病人行核磁检查。

四、对于各种踝扭伤病人，还是要强调第一时间石膏固定，将可能的风险排除。

五、核磁检查后，如果确定有软骨剥脱或骨髓水肿，应严格避免负重八周。

六、早期使用活血化瘀利水消肿的中药对于骨腱水肿的清除和软骨损伤的修复是有一定作用的。

二次整理者：沈炜亮

浙江大学医学院附属第二医院·骨科；

浙江大学骨科研究所；

浙江大学李达三·叶耀珍再生医学发展基金；

浙江省组织工程与再生医学技术重点实验室；

中国医师协会骨科医师分会再生医学工作组；

本人专业诊治范围：
1，肌腱病&肌腱/韧带损伤：肘-网球肘；肩-肩周炎，肩袖损伤；膝-弹跳膝，跑步者膝，前交叉韧带损伤；踝-跟腱炎，跟腱断裂；手腕部-腱鞘炎；筋膜炎
2，再生医学技术治疗运动系统疑难杂症，包括：软骨/半月板/肌腱/韧带的修复、重建和再生；
门诊类型：肌腱病专科门诊！

致谢：感谢邹医生，孙医生，郭医生等的分享！