如何治疗2型糖尿病

治疗方案的制定与降血糖药物的选用原则

治疗2型糖尿病的目的在于防治糖尿病的各种并发症，改善患者的生存质量，尽可能让糖尿病患者有正常人的寿命。为达到以上治疗目标，应该为患者制定理想的治疗方案，并且选择恰当的治疗药物。近年来很多循证医学的研究结果为制定2型糖尿病的理想治疗方案以及合理选择降血糖药物提供了坚实的理论和临床实践基础。解放军总医院第七医学中心内分泌科刘福平

一、2017年美国临床内分泌医师协会(AACE)建议制定2型糖尿病治疗方案遵循以下原则：

1、生活方式干预，包括医学监控下的减重，是2型糖尿病治疗的关键；

2、糖化血红蛋白的控制目标必须个体化；

3、选择治疗方案需个体化，根据患者个体特征、医疗费用对患者的影响、处方限制规定等，为达到最佳依从性，治疗方案尽可能简单；

4、优先选择低血糖发生风险最小和体重增加风险最小的治疗方案；

5、通常需采用联合用药，选择的药物作用机制一般应具有互补性；

6、综合治疗包括控制血脂、血压等并发症危险因素以及处理相关并发疾病；

7、治疗中需定期监测空腹和餐后2小时血糖，糖化血红蛋白以及相关并发症和并发症危险因素，定期评估和调整治疗方案，病情稳定后，可减低评估频率。

二、目前国内常用降血糖药物的分类

1、胰岛素促泌剂类口服降糖药物，包括各种磺脲类药物如格列喹酮、格列美脲、格列齐特、格列吡嗪等；非磺脲类促泌剂-格列奈类如瑞格列奈、那格列奈、米格列奈等。

2、双胍类降糖药物如盐酸二甲双胍和苯乙双胍。

3、α-葡萄糖苷酶抑制剂如阿卡波糖、伏格列波糖，米格列醇。

4、噻唑烷二酮类药物如罗格列酮和盐酸吡格列酮。

5、二肽酶4（DPP-4）抑制剂如西格列汀，维格列汀，沙格列汀，阿格列汀，利格列汀等。

6、肾脏SGLT2抑制剂如达格列净，恩格列净，坎格列净，依格列净等。

7、胰岛素以及胰岛素类似物，根据起效和有效作用时间分为餐时胰岛素和基础胰岛素。

8、GLP-1受体激动剂包括基于Exendin-4的治疗药物艾塞那肽和人GLP-1类似物利拉鲁肽。

9、降血糖中药。

三、降血糖药物选用的原则

以上九大类不同作用机制的降血糖药物应该如何选用？一方面要根据患者的病情考虑如空腹和餐后2小时血糖，糖化血红蛋白，肝肾功能，心功能，生活习惯，经济状况；另一方面要考虑药物的降血糖强度，是否带来更多心血管获益，药物对体重的影响，药物的不良反应和低血糖风险。

1、2017年中国2型糖尿病控制指南推荐单药降血糖治疗的首选药物是盐酸二甲双胍，备选药物是α-葡萄糖苷酶抑制剂和胰岛素促泌剂类药物。

2、单种口服降血糖药治疗血糖控制不达标，应依次采取二种降血糖药物、三种降血糖药物联合治疗，基本原则是要选择不同作用机理的降血糖药物联合应用。

3、三种降血糖药物联合治疗血糖控制不佳的糖尿病患者，以及新发2型糖尿病空腹血糖≥11.1mmol/l或糖化血红蛋白≥9.0%的患者，应该采取胰岛素治疗，并且联合盐酸二甲双胍等非胰岛素促泌剂类降血糖药物。

4、有利于降低体重的降血糖药物有双胍类降糖药物、α-葡萄糖苷酶抑制剂、肾脏SGLT2抑制剂、GLP-1受体激动剂。

5、肝肾功能不全的降血糖药物选择。肝功能不全可以不受限制使用的降血糖药物是胰岛素和利格列汀。肾功能不全不受限制应用的降血糖药物是胰岛素、瑞格列奈、那格列奈、罗格列酮。

6、低血糖发生风险小的降血糖药物主要有盐酸二甲双胍、α-葡萄糖苷酶抑制剂、二肽酶4（DPP-4）抑制剂、SGLT2抑制剂、以及GLP-1受体激动剂。

7、降血糖治疗同时可能额外带来心血管获益的降血糖药物有盐酸二甲双胍、SGLT2抑制剂、利拉鲁肽以及α-葡萄糖苷酶抑制剂等。