肺结节的诊疗策略

随着我国社会的快速发展，空气污染雾霾和吸烟（包括二手烟）给我们的双肺带来了隐患，同时体检意识的增强以及CT、MR、PET-CT等现代医疗设备的应用，发现肺部结节的机率明显提高，肺部结节有孤立性和多发性，多发性可见于一侧肺或两侧肺。上海交通大学医学院附属同仁医院胸外科郭清奎

肺部结节是指肺部实质内类圆形、境界清楚、直径小于等于3cm的软组织病灶。临床上把肺实质内小于等于3cm的病灶称为结节，大于3cm的病灶称为肿块，而小于2cm的结节多称为小结节，小于5mm的结节称为微小结节，之所以这样定义，是因为结节的大小与结节的良、恶性具有一定程度相关性，大于3cm的病灶多为恶性，而更微小的结节，良性的可能性居多。胸部CT检查时发现的密度轻度增高的云雾状淡薄影／类圆形结节，其样子像磨砂玻璃一样，又称为磨玻璃影结节即GGO。结节内部的实变与生长速度的加快（范围变大）常意味病变性质的转变---肺部磨玻璃结节（GGO）可以由非典型腺瘤样增生(AAH)或原位腺癌（AIS）逐步演变为微侵润腺癌（MIS）、侵润性腺癌（IAC）。

其实肺部结节的性质多种多样，临床上肺部小结节的病因有很多，总的可分为良性与恶性病变两种。良性结节包括炎性假瘤、错构瘤、结核球、肉芽肿、肺脓肿、硬化性血管瘤、结节病、真菌球等，癌前病变如不典型腺瘤样增生，恶性的则可能是原发性肺癌或肺转移瘤。原发性肺癌中分小细胞癌和非小细胞癌，非小细胞癌中有鳞癌、腺癌和大细胞癌，其他组织类型包括腺鳞癌，肺泡细胞癌（腺鳞癌的一种）类癌等。了解到以上引起肺部结节的常见原因，就能发现肺部结节并非一定就是肺癌，还有许多良性疾病也可以表现为结节。

如果发现肺部结节该怎么办？体检时发现肺里长出“小结节”的现实有时对患者来说就像是发现了一枚定时炸弹，给患者和家属带来了无比巨大的心理压力。那么怎样看待这些偶然发现的肺内小结节病变？又应该如何处理呢？如果体检发现肺部有小结节，先不要担心，它不一定是癌。对于不明性质的结节，进行规律的随诊，强于一切检查和治疗！

我们建议针对不同的人群采取不同的CT随诊方案。

针对低风险人群的建议：当小结节小于等于4 mm时不用复查，当小结节为4 - 6 mm时，进行复查，周期可为12个月，如果复查时小结节无明显变化，可以停止复查。如果小结节为6 - 8 mm，可以将复查周期定位6 - 12个月，如果复查后无变化，可以将复查周期延长至18 - 24个月。对于直径大于8 mm的小结节，可以在第3、9、24个月进行增强CT、PET或穿刺检查。

针对高风险人群的方案高风险人群主要包括：(1) 年龄在40岁以上者；(2) 长期吸烟或被动吸烟的人；(3) 曾经接触石棉或放射性元素者；(4) 既往有肺结核病史或长期肺部慢性炎症患者；(5) 有肿瘤个人史或家族史，特别是肺癌家族史者。这些人若发现肺部小结节时，千万不要掉以轻心，应当积极接受正规的检查和及时的治疗。我们建议：结节小于等于4 mm时，复查周期建议为12月，如小结节无明显变化，可以停止复查。当结节为4 - 6 mm时，复查周期建议为6 - 12个月，如果无变化可将复查周期延长为18 - 24月。当小结节为6 - 8 mm时，复查周期建议为3 - 6个月，如果无变化，可适当延长至18 - 24个月。病灶大于8 mm时，复查的方案与低危险人群一样。

标准听起来似乎永远都是那么复杂，其实很简单：当你发现你的肺部出现小结节时一定要找专科的胸外科、呼吸科医生诊治，按医生要求规律地复查动态地随访。一般来说，对于CT动态随访中增大，或者形态发生变化、肺部小结节三维重建考虑为恶性的患者，目前首推胸腔镜微创手术，对肺结节的诊断和治疗均有益，它的优点在于创伤小、疼痛轻、恢复快、住院时间短。

我们联合放射介入科开展了术前CT引导肺结节定位及术中解剖定位，结合胸腔镜进行微创肺楔形切除及肺段切除等诊疗技术，这种精准的定位不仅做到切口微创，疼痛轻，而且能够最大限度的保留了患者健康的肺组织，真正做到了精准医疗下的肺部结节的微创外科治疗。几个1.5厘米的小切口就能将病灶切除，并且当时就可作病理检查，如为恶性病变，必要时加做一个4-5厘米左右的小切口，可以同时行肺叶切除和淋巴结清扫，达到根治的目的；如为良性病变，仅作肿块切除，解除了患者的疑虑，提高了生活质量。