低钠血症相关的神经脱髓鞘综合征

渗透性神经脱髓鞘综合征(osmotic demyelination syndrome, ODS)是一种严重的神经系统疾病，主要表现为脑桥中央髓鞘溶解症(central pontine myelinolysis, CPM)和脑桥外髓鞘溶解症(extrapontine myelinolysis, EPM)，其发病率不详，具体机制还不十分明确。1976年Tomlinson首次提出治疗慢性严重低钠血症时，快速纠正血钠水平可能出现严重并发症ODS1。此后，又有证据表明，长期酗酒、营养不良、长期使用利尿剂、肝功能衰竭、烧伤等也可能成为ODS危险因素。本文将介绍神经系统疾病所致低钠血症相关的ODS，综述发病机制及临床诊疗的相关进展。 

1 神经系统疾病与低钠血症

 神经系统疾病导致的水盐代谢紊乱问题中，低钠血症较常见。中枢性低钠血症主要与神经系统原发病（包括颅脑损伤、颅内炎症、颅内出血、颅内肿瘤等）、神经外科手术、服用嗜神经药物相关。可以表现为脑性耗盐综合征（cerebral salt wasting syndrome, CSWS）和抗利尿激素分泌不当综合征（syndrome of inappropriate antidiuretic hormone, SIADH）2。CSWS主因脑功能失常导致肾功能改变，钠盐由尿液丢失。SIADH则主因抗利尿激素（antidiuretic hormone，ADH）的过度分泌导致。

各种因素引起下丘脑-垂体系统功能紊乱时，出现的低钠血症与ODS发生关系密切。最为常见的是蝶鞍区肿瘤。Tsutsumi 3和Srimanee等4分别报道过蝶鞍区颅咽管瘤及垂体促性腺瘤相关的低钠血症所致ODS，指出垂体激素的变化导致低钠纠正过程中血钠水平不可控性，更容易出现ODS。 

2 低钠血症相关的ODS临床表现与诊断

低钠血症相关ODS发生过程中，第一时相是低钠导致的脑病表现，随后，在快速纠正钠水平至正常时得到缓解，但一段时间后神经系统症状将进一步恶化，此即进入第二时相，预示着ODS的开始。ODS的临床表现谱很广泛，可以没有任何临床症状，也可以在典型综合症表现（假性延髓麻痹和痉挛性瘫痪）之余出现一过性脑病、失语、行为改变、麻木和昏迷。CPM表现包括构音不良和吞咽困难（继发于皮质延髓束受损）；如果病变累及到脑桥背侧部，将出现瞳孔和眼球运动异常。另外，患者可有意识障碍，严重的可以表现为“闭锁综合症”。EPM主要对称地累及下丘脑、新纹状体等区域。如果EPM的表现叠加到CPM吞咽困难（继发于皮质延髓束受损），起初迟缓型轻瘫（皮质脊髓束受损）将逐渐转变为痉挛性（脑桥基底部受损）之上，那么诊断将变得非常困难，临床上患者可以表现为精神行为的改变和运动异常。

ODS的诊断有赖于临床表现与影像学证据。临床上，不论低钠血症的原因和具体的治疗方法是什么，只要存在迅速的血钠上升（≥10mEq/L/d），就可能导致髓鞘溶解。尤其是慢性低钠血症（超过48h）的纠正中，应更加注意ODS的可能5。

当出现前文所述的临床表现时，首选MRI检查，CPM的MRI特点为T1相低信号，T2相高信号。Moreno等对13名临床诊断为ODS的患者进行MRI研究：虽然临床表现轻重不一，基础病差别悬殊，但所有患者的T2相和FLAIR相脑干均出现了典型ODS的影像表现6。弥散加权成像（Diffusion weighted imaging , DWI）可以检测到T2相上检测不到的病变，曾有病例汇报显示，某瘫痪病人发病24h内DWI显像发生改变，而在这段时间常规MRI是检测不出明显变化的5。

值得注意的是，从发病到MRI出现影像学变化有时间延迟的现象。一般发病10-14天后MRI可能出现较前更有意义的变化。但是由于CPM的MRI表现非常特异，以至于很多人习惯于根据MRI即得出诊断，容易在早期漏诊此类患者，目前文献报道的诊断标准尚没有提及病理学证据。尽管如此，MRI不能提供关于预后的信息，也不能通过病变的范围和时程来预测疾病结局7。并且，许多临床病例表明：MRI影像学的病变范围与临床神经功能损害程度或者病程本身也没有必然联系6,8。