化疗后骨髓抑制的分度和处理（二）

三、化疗后贫血的处理

       关于输入浓缩红细胞：输入浓缩红细胞的优点是能迅速提高贫血患者的携氧能力，缺点是存在输血相关的风险。当血红蛋白达到70-80g/L时，绝大多数患者的携氧能力正常。对于化疗患者，如果有明显乏力、气短、心动过速等，有输血指征。如果患者血红蛋白为70g/L，每单位浓缩红细胞可增加10g/L的血红蛋白。

       关于重组人促红细胞生成素（促红素，EPO）的应用：EPO是由肝脏和肾脏合成的激素，能调节红细胞的生成。很多化疗药物都不同程度地影响肾功能（尤其是铂类药物），从而引起促红素分泌减少。

       因此，促红素尤其适用肾功能有损害的患者，或对输血相关风险顾虑过多的患者。用法为促红素150u/kg 皮下注射，每周三次。使用的同时应该补充铁剂和维生素B12 、叶酸等。当血红蛋白高于80g/L或红细胞压积大于40%后应停药。副作用少见。

四、化疗后感染的预防及粒细胞减少的处理

       在化疗前应评价每个病人可能发生粒细胞减少症的危险因素，应考虑以下几个方面：

       (1)年龄越大骨髓功能越低，尽管65岁以上老年人的各种生理功能低下，但研究并未表明老年人无法承受化疗。

       (2)肝、肾功能障碍会降低药物的代谢和排泄，使血药浓度升高、延长，从而增加化疗药物的毒性。

       (3)肿瘤累及骨髓可导致骨髓储备功能不足，使粒细胞减少症加重、延长。

       (4)营养不良使机体的修复功能下降。

       (5)以前的化疗可导致骨髓萎缩或纤维化。

       (6)同时应用其它药物如抗生素、抗真菌药、磺胺类和别嘌呤醇可

抑制骨髓功能的恢复。

       (7)各种感染由于周围粒细胞的需求量增加、消耗增多，会进一步加重粒细胞减少症。

       (8)胸骨腰椎和骨盆等部位放疗后也会影响化疗后骨髓功能的恢复。

       (9)叶酸和维生素B12缺乏可引起粒细胞的无效生成，常伴有红细胞及血小板的生成减少。

       粒细胞减少症的处理重在预防。减少由外源性微生物引起感染的危险性，避免接触新鲜水果、蔬菜、花和其它植物、动物及其排泄物、疫苗接种过的人或患有传染性疾病的病人(如水痘、带状疱疹、流感及普通感冒等)。

       医护人员检查病人前必须洗手，严防交叉感染。病人自身应养成良好的卫生习惯，注意饮食卫生，做到饭后漱口及口腔护理，加强大小便后会阴部清洁，每天洗澡。预防皮肤和粘膜的创伤，正确处理伤口。

       粒细胞减少症性发热的处理应注意以下几点：

       (1)仔细检查尽可能发现感染病灶或来源；       

       (2)常规进行尿培养、血培养、中心静脉置管或可疑感染部位的培养；

       (3)肺部影像学检查，每天或隔天检查血常规；

       (4)经验性应用广谱抗生素，根据药敏试验结果更换抗生素；

       (5)集落刺激因子的应用，A. 治疗性：5-7ug/kg/d，如果按体重平均50kg计算，一般用300ug/d；主要用于3-4度粒细胞减少；在中性粒细胞绝对值连续两次大于10×109/L后停药。B. 预防性：3-5ug/kg/d，一般用150ug/d，主要用于此前有过4度骨髓抑制历史的患者，或者为了保障短疗程高密度化疗（如周疗）的进行。通常自化疗结束后48小时开始使用。

       (6)当化疗引起粒细胞减少或缺乏症时，一般不主张输注白细胞，而推荐使用集落刺激因子。当中性粒细胞小于0.5×109/L，化疗或肿瘤引起骨髓增殖障碍，又有合并严重感染且广谱抗生素治疗无效时，才考虑输注浓缩白细胞。

五、化疗后血小板减少的处理

       处理血小板减少症时，应注意以下几点：       

       (1)血小板低于50×109/L时，应减少活动，预防损伤，避免搬运重物，防治便秘。

       (2)维持收缩压在18.7Kpa以下，预防颅内出血。       

       (3)避免使用非甾体类消炎药(NSAIDS)和含有阿司匹林的药物。

       (4)避免肌肉注射等创伤性操作，操作后必须局部按压5-10min以上。

       (5)一过性血小板减少时可考虑应用小剂量糖皮质激素。       

       (6)对于成人白血病和多数实体瘤患者，当血小板≤10×109/L时，需预防输注血小板。特别是有出血危险的肿瘤，如白血病、恶性黑色素瘤、膀胱瘩、妇科肿瘤和结直肠肿瘤等，当患者的血小板≤2×109/L时，应考虑输注血小板。实体瘤患者血小板在10×109/L-50×109/L时，根据临床出血情况，可考虑输注血小板。并预防输血反应。

       (7)促血小板生长因子。A.rhTPO的用药方法：恶性肿瘤化疗时，预计药物剂量可能引起血小板减少及诱发出血需要升高血小板时，可于给药结束后6-24h皮下注射，剂量为300U•d-1•kg-1，1次/d，连续应用14d。

       B.rhIL-11治疗实体瘤化疗所致血小板减少症，对于不符合血小板输注指征的血小板减少患者，实体瘤患者应在血小板25×109/L-75×109/L时应用rhIL-11。rhIL-11的用药方法：推荐剂量为25-50ug/kg，皮下注射，1次/d，至少连用7—10d，至化疗抑制作用消失或达到共识停药标准。在下一个周期化疗开始前2d及化疗中不得用药。