陈旧性肘关节脱位并骨性强直的治疗

李宏键1，许朝元2，徐安富2

(1．云南省第一人民医院骨科,云南昆明 650032 。2.云南省富宁县人民医院外科，云南富宁 663400。)

【李宏键,许朝元,徐恩富.肘后路手术治疗陈旧性肘关节脱位并骨形强直[J].中国全科医学,2007,10(8):657-658.】云南省第一人民医院骨科李宏键

 [摘要] 目的:研究陈旧性肘关节脱位并骨性强直的手术治疗和康复方法。方法:1年中手术治疗陈旧性肘关节脱位并伸肘位骨性强直6例,采用Me Connell肘后皮肤切口结合Campbell后侧入路显露肘关 节及肱三头肌腱延长，肘关节松解复位术。并给以康复训练。获得2～10月短期随访(平均6月)。结果:参照张长松等制定的疗效标准,优2例,良3例,可1例，均无疼痛。结论:后入路松解复位术适于陈旧肘关节后脱位并伸肘位骨性强直未超过12周的病例。结合康复治疗能有效减轻组织反应,保证功能锻炼顺利进行。

关键词: 肘关节损伤； 陈旧性脱位；骨性强直；关节松解术;切开复位术; 康复

中图分类号:R687.4  文献标识码:B

    陈旧性肘关节脱位已经极为罕见，而且骨性强直在伸肘位则更为少见，国内外近年没有报道。在中越边境和广西与云南交界的下乡巡回医疗中先后发现特殊陈旧肘关节后脱位并伸肘位骨性强直6 例，均为肘部创伤没有得到良好治疗后遗症。非功能位强直,引起上肢的病废,功能损失及病废严重，非手术无法治愈。手术治疗创伤性肘关节强直6例,取得良好效果。

1．临床资料

1.1 一般资料

男2例,女4例,年龄14～22岁,平均19岁。均为完全性强直例,肘关节强直于0°～20°位（0°位法）。肘关节脱位到手术时间8-10周4例；10～12周2例。病因:肘关节脱位后均未摄片，家人复位后用夹板或木棍固定于伸直位，并外敷草药2月以上不能活动才就诊。X线显示每例均肘关节后脱位，有不同程度的异位骨化将尺骨鹰嘴与肱骨下段连接。

1.2手术方法

1.2.1手术体位 本组采用肘关节切开松解复位术手术方法：病人仰卧位，气管内插管麻醉，使用充气止血带。再将病人翻身俯卧，可使肘关节屈曲成直角，上臂外展置于一块短托板上托板上。

1.2.2 皮肤切口 为显露肘关节后侧．皮肤切口选用Me Connell描述了一个美观的可延长的后侧手术入路，它可以显露肘部伸肌的内侧和外侧，皮肤切口自肱三头肌后内侧缘向下到达肱骨内上髁下缘，水平转向外侧到达肱骨外上髁外侧，沿肱桡肌后侧缘向前臂延长。将近端的皮肤筋膜皮瓣香后外侧做翻书样掀起，远侧向后内侧掀起[1]。切口远近端可以根据需要延长而不会损伤重要的神经血管，皮肤切口瘢痕也不会曲肘时被过度牵拉和撞击疼痛。

图1 Me Connell 肘后美容皮肤切口（摘自《坎贝尔骨科学》中文版第九版2257页）

1.2.3肘关节的显露 也曾使用横断鹰嘴的手术人路，尚能较好地显露关节面，但还是不如Campbell后侧手术入路对近端显露允分。游离尺神经，用橡皮引流条或一湿布条轻轻将它拉开。显露尺骨鹰嘴和肱三头肌腱，接着选用Campbell 肘后手术入路的方法，将肱三头肌腱做—舌状瓣[2]（图2）。

图2 Campbell 肘后舌状切开肱三头肌腱入路（摘自《坎贝尔骨科学》中文版第九版2256页）

1.2.4 肘关节的松解复位  向下翻开舌状瓣显露肘关节的后部，将腱瓣向下翻开,清除鹰嘴窝内异位骨及疤痕组织。在肱骨下端做骨膜下分离翻开组织，尽量保留附着在肱骨内外上髁骨软组织。但为了显露充分，有些分离是必需的，沿腱膜下锐性分离,两侧分离至肱骨内外髁,下端连同关节囊分离至鹰嘴下,。肘关节向前脱位,继续清除肘关节前方的异位骨,操作中应避免损伤软骨面,即使软骨面已严重变性尽量不要触动。继而整复关节进行屈伸活动,手法松解挛缩组织,要求屈肘达90°以上,伸肘达0°～20°。然后屈肘90°前臂中立位，保持0.5cm的关节间隙,用一枚克氏针交叉固定肱骨外髁和尺骨,另一枚经肱骨小头过桡骨小头固定桡骨，克氏针末端折弯后留在皮下。彻底冲洗创口后，V—Y延长间断缝合肱三头肌腱膜,放置负压引流管后关闭伤口,棉垫弹力绷带包扎伤口及前臂,石膏后托外固定。

1.3 术后处理

应用广谱抗菌素到术后体温完全正常三天预防感染,酌情应用脱水剂和术后72小时服用阿司匹林0.1 T.i.d 至术后三周,以减轻组织水肿减少肘关节内粘连。引流管于术后2d拔除，并进行前臂肌肉的舒缩功能训练。术后1w进行肱二头肌及肱三头肌的等长舒缩训练。2～3w拔除克氏针,随即进行功能锻炼。白天去除石膏托，主动轻度伸屈肘关节锻炼及前臂旋前旋后功能锻炼。除自主屈伸活动外,辅以轻柔的被动活动，必要时加手法松解，以疼痛在休息1～2分钟完全缓解为度。活动由轻到重,循序渐进,逐渐加大伸屈活动幅度。夜间石膏托暂时制动于功能位，以促进由于活动而引起的肿胀消退一个月后去除外固定。功能锻炼前后均用温水外洗热疗，禁止强力手法治疗。

2．结  果

2.1 手术发现 本组6例病人均有肘关节软骨退变，关节软骨变薄，关节面破坏不明显基本保持了完整。肘关节内外侧副韧带和肱三头肌挛缩明显，复位后关节不稳定，有头臼不逞表现；不使用克氏针有自动脱位趋势。

2.2 术后情况 6例伤口均一期愈合,无并发症。得到4-10 月的随访,平均随访时间6月。肘关节活动度0°～125°，平均活动度达79°,肌力正常,恢复原来工作，胜任轻体力劳动。按张长松等制定的疗效标准进行评价[3]。其方法以肘关节日常生活中基本有效活动范围60°~120°为中心伸屈活动幅度的基础,再结合前臂旋转活动；肘关节的稳定性及有无疼痛。参考Morrey全肘关节置换术后评定标准,将术后结果分为4级:(1)优:肘关节伸屈范围20°~140°或以上,关节稳定无疼痛,肌力正常,前臂旋转功能正常。(2)良:肘关节伸屈范围40°~130°,关节稳定无疼痛,肌力正常,前臂旋转功能正常。(3)可:肘关节伸屈范围60°~120°,关节稳定性尚好,无疼痛,肌力稍减弱或前臂旋转轻度受限。(4)差:肘关节伸屈范围小于60°~120°,并合并下列症状之一者为差。如:肘关节活动疼痛；前臂旋转明显受限；肘关节明显不稳定[4]。本组2例优,3例良,1例可。全组活动均无痛,照片复查无明显异位骨再生者。

3．讨  论

3.1 陈旧肘关节脱位并强直的治疗

90年代以前以手法复位为主治疗陈旧性肘关节脱位。但超过3周肘关节脱位，通常有关节囊、内外侧副韧带和肱三头肌键的挛缩，关节腔内机化的血肿和增生瘢痕填塞，骨质疏松。给闭合复位带来很大困难和风险。术后的肘关节再脱位和关节的强直，异位骨化严重影响了功能。90年代中后期以切开复位，脱位12周以内的软组织松解和12周以上的肘关节叉形成型术或筋膜衬垫等术式极好地改善了肘关节的功能[5]。在上世纪末国内尚有报道，随后报道病例迅速减少，肘关节脱位由于体征典型，医疗知识的普及早期复位，仅在于边远地区有少量陈旧肘关节脱位病例。随着农村新型合作医疗事业的普及和乡村医生技术的提高，力争不要再有陈旧性肘关节脱位病例发生和报道。

由于肘关节非功能位强直,严重影响生活和工作,手术是治疗肘关节强直唯一可靠的方法。目前多采用关节松解或叉状成形术,术式的选择主要根据照片显示的关节间隙情况。据曾湘穗等的经验[6],关节间隙消失超过12月应行叉状成形术,间隙完整或间隙内骨连接不超过12月者可行关节松解术有良好效果。病理改变主要为异位骨,关节内纤维或骨性连接,软组织挛缩。松解术要解决的也就是以上几个问题。异位骨与骨化性肌炎不同。后者骨组织向肌肉内生长,前者呈块状贴附于正常骨表面,病程越长越难分辩。清除时应参考X线照片,从正常骨面起分离,对关节活动无影响的异位骨亦可不处理。关节内骨连接的切除范围应适当扩大,保持0.5cm宽的关节间隙,使关节有较大的活动空间,以后通过功能锻炼的摩塑能形成新的间隙。

 陈旧性肘关节脱位并肘关节强直，由于同时存在脱位和强直两种病例改变，在查阅相关文献和资料后,结合本组病例病程不超过12W，仅进行切开复位软组织松解，短期随访有了较好疗效，远期疗效需进一步观察。虽然软骨面存在不同程度的变性,考虑肘关节不是负重关节,软骨变性进行处理。软骨面的存在能防止关节内粘连和减少骨性连接。据本组观察,关节对合关系恢复，活动后关节活动度逐渐增加，滑膜功能改善,变性软骨受滑液滋养,有一定的修复。本组所有病例屈肘均在30°以下近似伸肘位,因而存在肱三头肌挛缩。肱三头肌是肘关节的主要伸肌,屈肘大于90°时被拉长,小于90°则短缩。肱三头肌延长为改善屈肘功能的必要措施。

选用Campbell 肘后手术入路因无重要的神经和血管,简捷而安全。肱三头肌延长,尺骨鹰嘴异位骨清除,肱骨下端、尺骨鹰嘴和桡骨小头的切骨操作均能在直视下进行。肘前的异位骨通过肘关节脱位亦很容易清除。对于伸直型肘关节强直的病例,肘后方切口应为首选的手术入路。松解术不影响肌力,关节稳定性好,活动度能满足生活和工作需要,故能恢复原来的工作。Me Connell描述了一个美观的可延长的后侧手术入路皮肤切口，它可以显露肘部伸肌的内侧和外侧。切口远近端可以根据需要延长而不会损伤重要的神经血管。皮肤切口瘢痕也不会曲肘时被过度牵拉和撞击疼痛。不会形成牵拉挛缩瘢痕为早期肘关节功能训练创造了必要条件。

3.2功能锻炼

各类关节松解术或成形术,一般都主张早期活动,其目的(1)是防止粘连,(2)是使挛缩组织恢复正常弹性。功能锻炼得当与否直接影响手术效果。本组因复位后存在肘关节不稳定有克氏针固定,锻炼只能在手术2-3 w后进行。临床观察表明2-3 w内关节尚未形成紧密粘连,功能锻炼中所遇到的最大障碍是组织的充血、水肿和挛缩。由于手术创伤较大,自然状态下,术后2w肘部仍常有肿胀。弹力绷带加压包扎、早期使用脱水剂和适量抗炎药物抑制瘢痕及异位骨化形成,缩短创伤反应期,有利于功能恢复。应鼓励患者多作自主活动。肌纤维的自主收缩起唧筒作用,有助于排出组织间液,改善循环,防止粘连。被动活动或手法松解，松解时挛缩组织被拉长,早期形成的粘连容易被撕开,但过后往往出现反应性水肿和疼痛,影响治疗效果。根据坎贝尔骨科手术学对严重肘关节损伤术后处理指导意见：以腋后皱壁至手掌的轻 质石膏后托固定，手术的目的是恢复关节面对位关系，以利早期关节活动。如果木后第7天创口愈合满意，可定期取下后侧石膏托，做轻柔的主动和被动练习，在锻炼间隔期间仍用后侧石膏托固定上肢。术后3周可去除后侧石膏托，仅留一吊带悬吊固定，如疼痛可忍受，可主动活动肘关节。禁忌由理疗师强力伸肘、进行主动或被动的活动以及麻醉下行手法操作。强行伸肘和用力活动通常会增加关节周围出血和纤维化，增加对关节的刺激，降低而不是加强关节的活动能力。采用类似方案早期本组病例随访有良好的功能恢复，并没有发现骨化性肌炎表现。

参考文献:

[1] 卡纳尔(美)主编；卢世壁主译.坎贝尔骨科手术学(中文版)[M9]济南:山东科学技术出版社,200l. 2257.

[ 2]卡纳尔(美)主编；卢世壁主译.坎贝尔骨科手术学(中文版)[M9]济南:山东科学技术出版社,200l. 2255-2256.

[3] 张长松,季日旭,鲍克新.叉状成形术重建肘关节功能[J].中华骨科杂志,1998,18:570-571.

[4] Goldberg VM, Harry EF, Cleveland O, et al. Total-elbow arthroplasty. J Bone Joint Surg (Am), 1988,70:778-780.

[5] 唐创业 龙少根.手术治疗陈旧性肘关节脱位61例的疗效[J].右江医学,1997,25(2):61-62.

[6] 曾湘穗,冯宗权,陈显辉.创伤性肘关节强直的治疗[J].实用骨科杂志,2002,8(1):12-14.

[7] 卡纳尔(美)主编；卢世壁译.坎贝尔骨科手术学(中文版)[M9].济南:山东科学技术出版社,200l.2260.