医周丨伪装成普通感冒的洪水猛兽：儿童病毒性心肌炎一

心肌炎是指由各种感染或其他原因导致的心肌间质炎性细胞浸润和邻近心肌细胞坏死而引起心脏功能障碍，病因以病毒感染为主。心肌炎早期主要表现为上呼吸道感染和肠道感染，症状可能非常轻，很容易被忽视。然而心肌细胞一旦受损是不可逆的，发生中重度心肌损害的儿童，终生都可能受到影响。早发现，及时治疗，对于改善心肌炎的预后非常重要。

▼心肌炎的流行病学特点

心肌炎占儿科住院病例的0.05%，但是由于心肌炎的临床表现变化很大，有很多漏诊的病例，它的真实发病率很可能高于这个数值。尸检发现死亡儿童中2%存在有组织学证据的心肌炎。

约一半的心肌炎病例预后良好，但是心肌炎的致残率和致死率仍然不可忽视，心肌炎占儿童青少年心源性猝死病因的5~10%。大约20%的患儿会遗留后遗症或转为慢性进展，80%的慢性心肌炎患者最终必须接受心脏移植，否则危及生命。

▼心肌炎的临床表现

心肌炎的临床表现轻重悬殊。轻者可无症状，或呈亚临床经过。病情严重者则可能表现为暴发性心源性休克或急性充血性心力衰竭或严重心律失常，在几小时或几天内可出现生命危险，甚至猝死。

心肌炎最早可能出现较轻的前驱症状，例如咳嗽、呕吐、易激惹、喂养困难、腹泻、肌肉疼痛或发热。

心肌炎最常影响呼吸系统、循环系统、休克、类川崎病表现和消化系统症状。10岁以下患儿中，呼吸窘迫是最常见的症状。循环系统症状一般在前驱症状后7~14天出现，最常见的表现包括呼吸困难、水肿、心力衰竭、心律失常。最严重者可能导致猝死。

查体的发现也轻重不一，可能仅表现为轻微的体征，也可能出现休克表现。最常见的体征是呼吸系统异常，包括呼吸过速、三凹征、呼吸音异常等，其次是心动过速。其他常见体征包括嗜睡、肝大、心脏杂音或奔马律、发热、低血压、苍白、外周水肿和紫绀/低氧血症表现。

由于病史、体征都没有显著特异性，很多患儿初诊时可能会被误诊。

▼心肌炎的分型

心肌炎根据病情可分为轻、中、重三型。

轻型心肌炎可无症状或仅有一过性心电图ST-T改变，或非特异性症状如精神差、乏力、食欲减退等。专科查体可能出现第一心音减弱、奔马律、心动过速，患儿心界一般正常。病情较轻，治疗后几天或几周内痊愈，或呈亚临床经过。

中型心肌炎除以上表现外，常出现充血性心力衰竭，起病较急，患儿出现拒食、面色苍白、呕吐、呼吸困难、干咳。年长的患儿可能主诉心前区疼痛、头晕、心悸、急性腹痛及肌肉疼痛。专科查体可见心界扩大、心音低钝，出现奔马律或心律失常，双肺啰音，肝大及压痛。可能并发神经系统和肾脏损伤。

中型心肌炎的患儿如果及时治疗多数可在几个月或几年后痊愈，部分患儿急性期死于急性充血性心力衰竭，或迁延不愈，遗留心肌损害。

重型心肌炎患儿可出现严重心律失常，如完全性房室传导阻滞、室性心动过速、心室颤动导致晕厥、猝死或暴发性心源性休克。部分患儿以严重腹痛或肌肉疼痛发病，病情进展急剧，抢救不及时可能在几小时或几天内出现生命危险。重型心肌炎也有以急性或慢性充血性心力衰竭起病，因急性心力衰竭急速发展未能控制死亡。

少数病例从急性转为慢性，因感染或过劳，心力衰竭反复发生，迁延数年，心脏明显增大、呼吸困难、肝大、水肿。

▼心肌炎的临床分期

急性期：新发病，症状及检查发现明显而多变，病程多在6个月内。

恢复期：症状及客观检查好转，但尚未治愈，病程一般在6个月以上。

迁延期：临床症状反复出现，客观检查指标迁延不愈，病程多在1年以上。

慢性期：病情反复，时有加重，进行性心脏扩大或反复心理衰竭，病程在1年以上。

▼心肌炎的诊断

心肌炎诊断的金标准是心内膜活检，但是活检存在心脏穿孔和瓣膜损伤的风险，敏感性仅为33%，在儿童中风险尤其高。Dallas标准将炎症细胞浸润和心肌坏死作为心肌炎的特点。

目前心肌炎的诊断主要依赖典型临床表现和无创辅助检查。

心肌炎患儿的心电图没有特异性表现，但是多数患儿心电图都会存在异常表现，常见的有窦性心动过速、室性或室上性心动过速，以及ST段压低/抬高、T波倒置和病理性Q波等心肌梗死样表现。

血常规、C反应蛋白、血沉可能提示炎症反应，但是特异性较差。病原培养可能会发现引起心肌炎的病原体，但是检出率不高。心肌坏死后心肌酶升高是最有意义的实验室检查。以0.01ng/ml为临界值cTnT的敏感性为100%，特异性为85%，阴性预测值为100%。

影像学检查例如胸片、超声心动图和心脏MRI可以帮助鉴别诊断。胸片可能出现心影大、肺水肿。大约98%的患儿超声心动图可见异常。但是二者都不能作为诊断指标。心脏MRI在诊断心肌炎中敏感性和特异性均较高，而且可以帮助定位心内膜活检的位置。

▼心肌炎的治疗

病毒性心肌炎目前尚无有效治疗方法。心肌炎的初始治疗主要为支持治疗以维持血流动力学稳定性。需要注意的是，很多患儿会自愈，支持治疗可以促进患儿痊愈的过程。

一般用于控制心衰的治疗对急性心肌炎的免疫和炎症反应没有效果。病因治疗目的在于控制细胞和体液免疫介导的自身免疫反应。IVIG以及免疫抑制疗法治疗急性心肌炎可能会显著改善急性心肌炎的短期和长期预后。

对于有心内膜活检或其他病原学检查明确病原体的患儿，使用抗病毒药物可能会促进病毒清除，但是其是否改善远期预后证据仍然缺少临床试验证据。