胸膜间内镇痛法

胸膜间内镇痛法是较新的治痛方法， Reiestad首次报道（1984）。本法是将局麻药注入于壁层和脏层胸膜之间，阻滞多数的肋间神经。主要优点是只用一个穿刺针结束整个操作，可以反复注入局麻药，合并症少。同济大学附属东方医院疼痛科王祥瑞

　　1、本法适用于上腹部、胸部的急性及慢性疼痛的治疗；开胸手术、胆囊切除术、一侧乳房切除术、肾脏手术等术后疼痛治疗并可降低肺部合并症；多发性肋骨骨折的疼痛治疗；胸部皮肤分节领域的带状疱疹后神经痛的治疗；上肢的反射性-交感神经萎缩症的治疗；在胰腺癌的癌性疼痛治疗也可获得良好的效果。

　　2、主要禁忌症是：（1）病人不同意或不能合作者；（2）凝血机制障碍者；（3）穿刺部的感染和肿瘤；（4）败血症； （5）在最近的X线片子上发现穿刺区胸膜纤维症（pleural fibrosis）以及局部的胸膜有肥厚性改变影像者，此类病人可视为相对禁忌症，其理由是确认胸膜间间隙很困难。（6）血胸、渗出性胸膜炎所致的胸腔内积液可使局麻药稀释，降低其效果。（7）胸膜有进行性炎症时，加快局麻药的吸收，增加全身毒性反应的发生。

3、胸膜间内置导管可在自主呼吸或控制呼吸状态下，但在控制呼吸情况下置管时，倍增合并症的发生。将病人侧卧，健侧在下，适当镇静病人，消毒皮肤，局麻浸润。离脊椎8~250px的线上选择第5~8肋骨上缘薄壁处刺入Touhy针，此针衔接于盛装气的、筒塞容易滑动的玻璃注射器上，对皮肤成30~40度角、向正中线方向刺入。当注射器的筒塞由于胸腔内负压而自然地、无阻力地滑动，依此确认进入胸膜间。将注射器拿掉后置导管于胸腔内5-150px后固定导管。

　　4、为防止导管进入肺实质和血管，轻行抽吸试验，经导管注入局麻药。间隔性注药一般选用0.25%布比卡因20~30ml+1:20成肾上腺素的溶液。也可以采用持续法。在开胸术后疼痛治疗时，注入局麻药后立即夹住胸腔引流管15min。

　　5、合并症有误注于血管内致局麻药毒性反应。胸膜炎的炎症状态或导管进入血管丰富的肺实质时，吸收速度更快。气胸很少发生。胸膜间内进入空气可以用插导管时堵住穿刺针的方法来预防。另外，在穿刺时令病人深呼气，如果是控制呼吸状态，可暂停呼吸，则明显降低气胸发生率。有时可能会发生一侧膈神经阻滞、霍纳氏综合征，但不需特殊处理，可自然恢复正常。