胰岛素～一种糖友需要了解的药！

       如果胰岛素是安全的，为何患者这么怕它？

       这是一个世界性的难题。

       前段时间，我们受一个新闻事件启发（点击左下角“阅读原文”查看《父母擅停医嘱改“偏方”，糖尿病男孩不幸离世！》），请王建华老师为我们分享了人们对糖尿病和胰岛素的认识上的误区。

       其实，不止是中国患者，美国糖尿病患者一样害怕胰岛素。这究竟是为什么呢？

       今天，小编大胆尝试了一种新颖的访谈对话模式，请大家捧捧场，一起看看——美国患者对胰岛素有什么偏见、美国医生又是如何看待和对待这一问题的[1]？对中国医生和患者又有何启示？

（英文对话，中文翻译内容见视频下方）

（注：访谈中的Jay H. Shubrook 是加利福尼亚州杜鲁大学基层护理系博士；James LaSalle是家庭医师和糖尿病专家博士）

Jay H. Shubrook

问：

       今天我们将请James LaSalle一起讨论胰岛素的安全性。

       当我给患者使用胰岛素时，一部分患者明白胰岛素对于糖尿病是重要和必须的，但是其他患者有时候会拒绝使用。

       我听到过很多关于使用胰岛素的疑惑，那么当患者真正需要使用胰岛素时，您是如何处理这些关于胰岛素安全性的问题？

James LaSalle:

答：

       这是一个很复杂的问题。

       首先，对于病人来说，胰岛素必须是安全的。另外，这还涉及到社会文化，宗教信仰，社会经济和信任问题等。这对许多人来说都是个难题。

       所以我们必须深入了解，并自问——我们能做些什么？我们如何向患者解释胰岛素的安全性呢？

       来自达拉斯得克萨斯州西南大学的团队是几个少数研究这个问题的小组[2]。他们询问了44名墨西哥裔非胰岛素依赖型糖尿病患者是否对胰岛素有任何怀疑，其中有43％的人对此表示担心。他们表示曾经听说或看到了胰岛素对一些糖尿病病人产生了严重的不良影响。

       许多人害怕胰岛素成瘾，许多人不明白长期使用胰岛素的后果或好处。他们害怕注射胰岛素而受伤，还有其他影响，如体重增加、疲劳或嗜睡，这些会影响他们的生活方式。有趣的是，德克萨斯研究中的25％患者担心使用胰岛素会导致失明。

       我们需要深入了解为什么患者会有这些恐惧。

       1921年，Banting发现了胰岛素小组[3]，1922年，勇敢的1型糖尿病患者伦纳德汤普森成为第一个使用胰岛素的人，起到了立竿见影的效果。（95年过去了）但在2017年，仍有一些患者对使用胰岛素是抵触的。

       让我们回顾一下胰岛素的发展史。开始，我们有了牛和猪胰岛素，然后是鱼精蛋白胰岛素。现在我们有人胰岛素，胰岛素类似物，甚至生物仿制胰岛素。随着这些发展，我们对胰岛素的药理学和生理学得到了很好的理解。

       了解胰岛素的注射发展史也很重要。20世纪60年代初，人们使用可重复的注射器和针头注射胰岛素，他们不得不煮沸针头并将其浸泡在酒精中。针头的大小也不合适，有18至25号各种尺寸，所以患者注射后容易受伤。如果它被注射到肌肉，或患者存在脂肪营养不良、合并感染，或因为从小瓶中抽出胰岛素而给予错误剂量，这些都会导致胰岛素的药物动力学发生变化。

       还有新的胰岛素药物动力学-平稳无峰的时间作用曲线-它是一个完全不同于前三代胰岛素的波峰图，但是仍然有些人意识不到这些变化。

       病人更希望基层医生来回答这些问题。如果我们能够理解这些，那我们可以更好地解决问题。

Jay H. Shubrook：

问：

       听起来我们还有很多事情可以做，调查显示目前我们使用的胰岛素和过去使用的胰岛素是不同的，坦白说，是非常不同的胰岛素。

       但我也担心，我们在糖尿病进展期间使用胰岛素、在其他治疗无效的情况下使用胰岛素，如果这个时候患者不情愿使用该如何处理呢？ 您又是如何和病人交代的呢？

James LaSalle:

答：

       是的。我知道约有27％的2型糖尿病患者使用各种胰岛素[4]。这与2011年疾病预防和控制中心报告的数字相似，该报告中提到仅有约18％的患者使用胰岛素，13％的患者除了使用其他降糖药物外还使用胰岛素。

       总体来说胰岛素在糖尿病患者中的使用是不足的，很多基层医生也因为不恰当使用胰岛素而出现错误。现在有指南来更好的指导他们使用胰岛素。

       胰岛素能够通过刺激内皮衍生的一氧化氮合酶来改善内皮功能，如果患者已经有内皮损伤，胰岛素将无法提供更好的效果。另外，胰岛素还是一种消炎物质。

       我们要早期使用胰岛素或将其与其他降血糖药物（如GLP-1类似物等）相结合。如果使用正确，人们则更容易接受胰岛素及其副作用，发挥更好的治疗效果，糖尿病将得到更好的控制。

Jay H. Shubrook：

问：

       听起来你好像主张早期使用胰岛素。你会在患者疾病的早期告诉他们需要使用胰岛素吗？

James LaSalle:

答：

       胰岛素是我们在和患者接触第1天时就该讨论的。患者需要了解胰岛素是一件好事，而不是坏事。

       我不会威胁说：“如果你做一些不好的事，我会给你注射胰岛素。” 相反，我告诉他们，我们会在适当的时候使用胰岛素。在需要使用胰岛素之前，我们将向他们展示如何使用胰岛素，这样可以使他们感到舒服，不要把胰岛素看作是一种惩罚性的武器。

Jay H. Shubrook：

问：

       这很重要。那你有没有让病人不依赖胰岛素呢？因为人们都很担心他们会在很长一段时间内使用胰岛素。

James LaSalle:

答：

       是的。如果早期发现糖尿病，出现糖化血红蛋白高于9％和高糖毒性，使用胰岛素能够相对容易地控制好糖尿病。他们脱离高糖毒性状态后，可以撤掉胰岛素，然后再观察病情。

       此外，随着新药的出现，我们可以很好的控制血糖，可以减少胰岛素剂量，甚至完全停止胰岛素。

Jay H. Shubrook：

问：

       所以 “一旦使用胰岛素上，永远使用胰岛素”这句话不是真的。

James LaSalle:

答：

       如果在疾病的早期使用胰岛素，如手术，压力或疾病等情况下，那这句话就是正确的。如果在疾病的晚期使用它，那么可能就是错误的。

Jay H. Shubrook：

问：

       总之，你说的是现在的胰岛素与过去的胰岛素是不同的。我们有更好、更安全、更容易注射的胰岛素。胰岛素对于每个2型糖尿病患者或者其在某些时候都具有重要的作用。

       回到我们开始的论题——当患者了解胰岛素是他们的朋友而不是敌人时，就会改变现有的和胰岛素的“相处状态”，是吗？

James LaSalle:

答：

       非常正确。

       那么，中国医生怎么看？

       对话看完了，不知道屏幕前的各位有何感想。

       其实对话中的问题我们也经常遇到，常见的问题有：

1、碍于面子，自认为注射胰岛素的情形和“吸毒”有点相似；

2、刚得糖尿病就打胰岛素？因为2型的有口服药的选择，所以不愿意；

3、注射胰岛素太麻烦不如口服药方便；

4、打了胰岛素会上瘾；

5、怕打针，怕疼；

6、听说因为注射胰岛素后很快就死了；

       而这些全是对胰岛素的误解。

       我们在临床工作中发现，早期强化胰岛素治疗的2型糖尿病患者其“蜜月期”可达数年之久的人不在少数，比如下面这个病例：

病例

       患者，男，43岁，因“口干多饮1月”于 2006年6月20日就诊。平时三餐时间不定，应酬较多，每日喝碳酸饮料较多，否认糖尿病家族史。既往无特殊病史。

查体：BMI：28.2 kg/㎡，神志清，精神一般，甲状腺未及肿大，心率85次/分，律齐，腹软，无压痛及反跳痛。

       查尿常规示尿糖（4+）酮体（-）。肝肾功能正常，空腹血糖：15.2mmol/L，糖化血红蛋白11.4%，24小时尿微量白蛋白16mg，空腹C肽1.12ng/ml，餐后2小时C肽1.52ng/ml。 GAD（-）IAA（-）ICA（-）。

诊断：2型糖尿病。

       治疗：予以胰岛素三短一长强化治疗1月，胰岛素每日总量从开始的56u到停药的10u，随访8年未使用任何口服药及胰岛素等降糖药物，血糖一直控制可。

       中山大学附属第三医院内分泌与代谢病学科翁建平教授在2014年也指出，对诊断时严重高血糖症患者进行短期强化胰岛素治疗，能够帮助恢复β细胞功能。

       所以，关于胰岛素的这些问题不难解决，但是往往需要医生花很长的时间重复的去解释，但是临床医生往往太忙，所以这就比较困难了。

       可见，患者教育仍任重而道远。

参考来源：

[1] If Insulin Is Safe, Why Are Patients Afraid of It?. Medscape. Feb 23, 2017.

[2] Hunt LM, Valenzuela MA, Pugh JA. NIDDM patients' fears and hopes about insulin therapy. The basis of patient reluctance. Diabetes Care. 1997;20:292-298.

[3] The Discovery of Insulin.Nobelprize.org. https://www.nobelprize.org/educational/medicine/insulin/discovery-insulin.html Accessed February 2, 2017.

[4] Weinger K, Beverly EA. Barriers to achieving glycemic targets: Who omits insulin and why? Diabetes Care. 2010;33:450-452.

编译丨淮安市中医院内分泌科 于一江 副主任医师