糖尿病患者手足麻木疼痛的防治要点

手足麻木疼痛是糖尿病患者合并周围神经病变最常见的临床表现。 主要是由于糖尿病代谢紊乱和微循环障碍使细小神经纤维受损所致，主要症状是疼痛和感觉异常。疼痛可以是钝痛、烧灼痛、刺痛、刀割痛等多种疼痛表现，大多数患者夜间疼痛加剧，重症患者夜不能寐，患者十分痛苦。感觉异常可表现为麻木、发冷、蚁行、灼热、触电样等感觉。还可有温度觉、痛觉的减退或缺失，随着症状的加重，以至于出现肢体远端部位遭受各种意外损伤而全然不知的情况，如热水烫伤、烧伤、足部外伤等等。这也是糖尿病周围神经病变中最为常见的一种类型—远端对称性多发神经病变的主要表现之一。该并发症严重影响了糖尿病患者的生活质量，并且是导致糖尿病患者截肢的重要危险因素。近年来的基础和临床研究表面，如果在临床实践中采取以下措施防治糖尿病周围神经病变，多数患者的病情可以得到有效控制并逆转。解放军总医院第七医学中心内分泌科刘福平

1、早期发现  糖尿病周围神经病变起病隐匿，开始无自觉症状，待其出现临床症状时常伴有周围神经严重的病理改变，不仅临床治疗困难，而且是发生足溃疡和截肢的重要危险因素。积极筛查糖尿病周围神经病变、 早期发现糖尿病周围神经病变、早期干预治疗以及足部护理可显著降低足溃疡和截肢的发生率。临床上常用的筛查方法有：问卷调查评分，体检筛查（温度觉、针刺痛觉 、压力觉 、振动觉 、踝反射）以及神经电生理检查。确诊糖尿病后至少每年做一次神经病变筛查；长期使用二甲双胍的患者应重视潜在VitB12缺乏的早期筛查；糖尿病程较长或合并有其他微血管并发症的患者应每隔3-6个月检查一次。

2、正确诊断  2010年美国糖尿病指南明确了糖尿病周围神经病变的诊断标准。诊断糖尿病周围神经病变的3要素为：在糖尿病病史的基础上出现神经病变的症状，但需要排除其他原因所致的神经病变；有神经病变的体征包括踝反射、压力觉、震动觉、刺痛觉、以及温度觉异常等；神经电生理检查有异常。糖尿病周围神经病变的诊断分为4个层面: 疑是、临床诊断、确诊、亚临床诊断。亚临床糖尿病周围神经病变的诊断有利于糖尿病周围神经病变的早期发现和早期治疗。

3、对因治疗 糖尿病周围神经病变的发病机制复杂，需要针对多种危险因素综合治疗包括：纠正高血糖、高血压、血脂紊乱；营养神经给予维生素B1、甲钴胺、腺苷钴胺等；改善神经微循环如前列地尔、西洛他唑，以及神经代谢障碍如醛糖还原酶抑制剂；抗氧化应激治疗如硫辛酸。

4、对症治疗 通常采取以下顺序对症治疗糖尿病周围神经病变的麻木疼痛等症状： 甲钴胺和α-硫辛酸、传统抗惊厥药（丙戊酸钠和卡马西平等）、新一代抗惊厥药(普瑞巴林和加巴喷丁等)、 三环类抗忧郁药物（阿米替林、丙米嗪）、新选择性5-羟色胺再摄取抑制剂如西肽普兰等、以及5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取双重抑制剂如度洛西汀、文拉法辛等。疼痛症状严重仍然不能缓解者最后可以考虑使用阿片类止痛药如羟考酮,曲马多等。小范围麻木疼痛症状可以给予局部对症治疗药物如硝酸甘油贴膜，辣椒素膏和利多卡因膏等。

5、疗程充足  糖尿病多种有害因素持续作用导致神经元细胞病理变化不断加重，表现为轴突萎缩变性，甚至消失；髓鞘节段性或弥散性皱缩或脱髓鞘，以及髓鞘再生引起朗飞结结间长度改变等。目前对糖尿病动物模型的研究结果发现髓鞘神经纤维的早期结构和功能异常主要集中于神经轴突和施旺细胞交界的朗飞结处，神经损伤后第8天再生的轴突开始形成髓鞘，髓鞘的形成由近及远、由薄变厚缓慢进行，约需3～18个月才能完成。因此，糖尿病神经病变的治疗疗程一定要足够长，才能有效缓解糖尿病神经病变的症状，并确保神经病变的彻底逆转和康复，以避免糖尿病神经病变的病情反复发作。