性分化与发育异常的妇科内分泌测定

       性分化与发育异常患者临床常见的就诊原因为原发或继发闭经、 外生殖器畸形、青春期不发育或身高异常等。因为临床表现复杂多变，病因多，故其诊断和鉴别诊断存在一定困难。临床上除根据某些特殊的表现提示诊断外，其诊 断和鉴别诊断依赖于妇科内分泌的测定，某些疾病尚需通过手术与病理诊断才能确诊。性分化与发育异常根据性分化与发育过程中三个关键的环节：性染色体、性腺与性激素，分为性染色体异常、性腺发育异常和性激素与功能异常[1]。

       此外，性分化与发育的过程在不同水平受多种因素的影响，在下丘脑-垂体-靶腺体（卵巢、肾上腺和甲状腺）-靶器官的分化发育和相互作用过程中，任何 一个环节的异常，均可导致性分化与发育的异常表现。另外内分泌激素均需通过自己的特异受体而起作用，各种受体的异常也会导致出现不同的性分化与发育异常。 性分化与发育异常的妇科内分泌的测定和分析，即是围绕性染色体-性腺-性激素与下丘脑-垂体-靶腺体-靶器官这两个轴进行的。

1.      性染色体测定

       正常人体的染色体核型为46XX或46XY，性染色体异常包括性染色体数量和结构的异常。

1.1 性染色体数量异常：包括X或Y染色体数量的增减，如缺失一条X染色体的45X先天性卵巢发育不全（Turner综合征），以及X染色体多于2个的超雌，47XXX，48XXXX。在男性染色体核型中，额外增加的性染色体影响较大，不论增加X或Y染色体，都可能严重影响睾丸的发育，并引起性征和体征的改变，如克氏综合征的47XXY。

1.2 染色体结构畸变：染色体在分裂过程中受各种因素的影响，发生断裂，断裂后的节段可能以不同方式，互相连接，形成多种染色体结构畸变。染色体结构畸变实质上是遗传物质或遗传信息的增减或位置改变，包括各种缺失、易位。

       性染色体数量和结构的异常可单独存在，也可同时存在，或与正常嵌合存在，如45X/46XY性腺发育不全以及Turner综合征与真两性畸形中的各种嵌合型。性染色体的测定是鉴别性分化与发育异常的关键第一步。

2.  激素测定

       性激素的合成原料均来源于循环或局部合成的胆固醇。性分化与发育异常患者主要表现为某种性激素的不足或过多，一般测定的激素包括促性腺激素（主要指 FSH和LH）和性腺激素。后者指雌激素、孕激素和雄激素。雌激素主要由卵巢分泌，睾丸和肾上腺分泌少量。雄激素主要由睾丸合成和分泌，肾上腺和卵巢也能 分泌少量。因此在了解性染色体的结果后，可将性激素的异常分为激素不足与激素过多。

2.1 雄激素过多：指46XX患者，常见于先天性肾上腺皮质增生、真两性畸形与外源性雄激素过多，在先天性肾上腺皮质增生中，17羟孕酮和雄烯二酮显著增加；

2.2 雄激素不足：在46XY患者，若合并促性腺激素水平提高，提示性腺发育不全(如XY单纯性腺发育不全)、睾丸发育不全（如睾丸退化）或雄激素合成异常（如 17α羟化酶缺乏）；若合并促性腺激素水平降低，提示下丘脑-垂体异常；雄激素正常而仍有雄激素不足的表现，提示可能有受体方面的异常；

2.3 雌激素不足：指46XX患者，雌激素不足合并促性腺激素水平提高，提示性腺发育不全(如XX单纯性腺发育不全)、卵巢发育不全（如Turner综合征）或雌激素合成异常（如芳香化酶缺乏）；若合并促性腺激素水平降低，提示下丘脑-垂体异常；

2.4 雌激素过多：少见，见于46XY的真两性畸形患者或雄激素不敏感综合征；

       此外，外生殖器的分化发育依赖于睾酮在局部经5a还原酶转化为双氢睾酮，因此5a还原酶的异常，也可导致外生殖器的分化异常。当雄激素作用不足时，外生殖器将仅有部分男性化表现，如小阴茎、尿道下裂、阴囊部分融合等，个别可有盲端阴道，而导致外生殖器性别模糊。此时需通过一些功能试验而鉴别病因。

3.    功能试验

       内分泌功能试验可以反映内分泌腺功能状态，分刺激或兴奋试验与抑制试验。刺激试验观察被刺激腺体的反应是否正常，而抑制试验观察功能升高的腺体能否被抑制。能刺激与被抑制说明有正常的正、负反馈功能。

3.1 GnRH刺激试验：当LH、FSH与雌激素或雄激素均低落时，应区分下丘脑GnRH不足或垂体分泌不足，可用静脉注射GnRH试验。若LH值上升2～3 倍，为正常反应，见于低促性腺激素性性腺功能低下伴嗅觉丧失（如Kallmann综合征）；若LH无改变或稍上升，FSH变化少，为无反应或低弱反应，提 示垂体组织本身的异常（如损伤）或GnRH受体异常。 

3.2 ACTH兴奋试验和地塞米松抑制试验：雄激素过多，有来自卵巢或睾丸，亦有来自肾上腺。利用ACTH兴奋试验和地塞米松抑制试验可鉴别雄激素的来源。

3.3 hCG刺激试验：hCG具有LH活性，可用以检验睾丸间质细胞功能。有助于了解性激素不足的原因，可用于鉴别5a-还原酶缺乏、雄激素合成障碍和不完全型雄激素不敏感综合征。

3.4 雄激素兴奋试验：主要用于鉴别雄激素合成障碍和不完全型雄激素不敏感综合征。

4.  分子生物学检测

       随着分子生物学的迅猛发展，针对一些疾病可参用特异的诊断手段，从而从细胞和分子水平对相关疾病进行诊断。

4.1 SRY检测：在Y染色体短臂有一结构基因，称为Y染色体性决定区（Sex-determining region of the Y, SRY），目前认为它是睾丸决定因子的最佳候选基因。取外周血分离白细胞提取基因组DNA，手术患者取皮肤及双侧性腺活检提取基因组DNA。采用聚合酶链 反应（PCR）扩增SRY基因的保守序列，正常男性有扩增的SRY基因条带，而女性则无。但当SRY检测涉及性分化异常时规律并非如此，在真两性畸形和性 腺发育不全的病例中可有多种表现。SRY检测的意义在于：SRY基因是睾丸决定因子的最佳候选基因，但不是睾丸形成的唯一决定因素；外周血性染色体不代表 性腺的性别；性发育异常患者，应常规检测SRY，即使无Y染色体，如SRY阳性，亦应探查性腺[2]。

4.2 雄激素受体结合力与受体基因检测：通过对雄激素与靶组织的结合测定，可鉴别46XY外生殖器性别不清的病因，并可通过直接测定雄激素受体基因的改变而了解雄激素不敏感综合征的发病原因[3]。

4.3 5a还原酶活性测定：通过靶组织中5a还原酶活性的测定，对某些外生殖器性别不清的病因诊断有重要意义[4]。

4.4 先天性肾上腺皮质增生最常见的是21羟化酶缺乏，约占95%以上。95%的先天性肾上腺皮质增生患者有21羟化酶基因的缺失。现可利用其PCR探针诊断出点突变或缺失[5]。