「健康说」心肺联合移植术治疗艾森曼格综合征二例长期生存经验

2003年12月至2004年5月，我们中心先后完成2例心肺联合移植，病例长期存活，现将结果报告如下：

资料与方法  

病例1，女，43岁，体重45Kg。房缺修补术后5年，反复脚肿、腹胀、乏力不适2年；5年前因房缺并重度肺动脉高压（90mmHg）行房缺修补术，术前存在活动困难、活动后紫绀；术后症状未缓解，随访超声心动图示肺动脉压逐渐升高。2年前出现下肢肿、活动困难，长期应用大剂量利尿剂和多巴胺效果不佳。入院查体：颈静脉怒张，听诊剑突下及SM III级，肝脏肋下3cm，双下肢水肿，四肢稍湿冷。

氧饱和度（静息）：90%；胸部X片：心影增大，肺动脉段突起，肺血管纹理呈“鼠尾样”改变。

超声心动图：先心房缺术后，未测及残余分流，右房右室显著增大，重度肺动脉高压（112mmHg）伴中重度三尖瓣返流。

诊断： Eisenmenger综合征、终末期右心功能衰竭。PRA：I类：0%，II类：0%。术前经Swan-Ganz导管测肺动脉压：130mmHg，肺血管阻力：14wood单位。 

病例2，女，41岁，体重43Kg。胸闷、气急伴紫绀3年，患者活动明显受限，平路行走即气促。查体：口唇紫绀，听诊：心率92次/分，房颤心律，心脏杂音不明显，肺动脉瓣听诊区第二音亢进；杵状指（趾）。

氧饱和度（静息）：82%；胸部X片：心影显著增大，肺充血明显，肺动脉段突起，肺血管纹理呈典型肺动脉高压表现。

超声心动图：右房右室显著增大，重度肺动脉高压（130mmHg），房间隔缺损直径3cm，右向左分流。

诊断： 先心：房间隔缺损（右向左分流）、Eisenmenger综合征、终末期右心功能衰竭。PRA：I类：0%，II类：0%。术前测肺动脉压：138mmHg，肺血管阻力：12wood单位。

供体为脑死亡志愿者，无心肺疾患及其它器官重大疾病。

男1例，28岁；女1例，25岁。供受体ABO血型一致。

供体脑死亡后迅速气管插管进行机械通气，严格消毒后行胸骨正中切口，充分游离上腔静脉、主动脉后主动脉根部灌注改良St.Thomas液1000ml，经肺动脉灌注4℃HTK液，心肺表面置冰屑保护。

切断下腔静脉、上腔静脉、主动脉后保持双肺于膨胀状态钳闭并切断气管。

取出心肺，以4℃UW液灌洗心脏，以4℃HTK液3000ml灌注肺动脉直至双肺彻底变白，置于冰盒中运至手术室。

移植手术分别于2003年12月17日及2004年4月23日施行，病例1经股动静脉建立体外循环。

开胸后分离粘连、切除病变心肺；供体心肺运至后，修剪供体心肺并分别按照气管、上下腔静脉、主动脉的次序完成吻合，吻合口均以Prolene线连续法缝合[1-2]。术毕气管吻合口外涂以蛋白胶水，并以周围组织包裹。

主动脉阻断开放前静脉用甲基强的松龙（MP）500mg。术毕心脏自动复跳，体外循环时间223min，心肺缺血时间195min(其中手术吻合时间40min，器官运送时间155min)。

病例2经上下腔静脉及升主动脉建立体外循环，手术过程与病例1相同，其体外循环时间120min，心肺缺血时间72min（其中手术吻合时间42min，器官运送时间30min）。

术后患者转入经严格消毒的监护室内。机械通气支持，参数设定：FiO2：40%，PEEP：5cmH2O，控制气道压力不高于30 cmH2O，并保持轻度呼吸性碱中毒状态。

小剂量多巴胺、米力农强心，前列腺素E及吸入NO降低肺动脉压力，并适当利尿。

术后即开始抗排异治疗：甲基强的松龙125mg iv Q8h×3次；塞尼哌(Zenapax 重组人源化的抗TAC抗体)50mg静滴，每两周1次，共计5次。

术后第1天开始的免疫治疗包括：环孢素A(CysA)75mg Q12h（维持血药浓度于200μg/L），霉酚酸酯(MMF)500mg Q12h，口服或胃管注入。2周后开始口服强的松，起始为0.6mg*Kg-1*d-1，服用2周后渐减为0.2mg*Kg-1*d-1[1]。

预防性抗感染选用第三代头孢菌素、口服抗病毒药物。术后每日随访胸片，查血、尿、痰、咽拭子细菌及真菌培养，二周后改为1周随访1次。定期随访心超。

结果  

两患者分别于术后第1天及第7天拔除气管插管，循环系统指标及血氧分压稳定。

早期均主诉胸闷、呼吸困难、不能咳痰，但血气分析指标良好：动脉血氧分压（PO2）：85-110mmHg，二氧化碳分压（PCO2）：40-44mmHg。术后5-7天下床活动。病例1术后1周曾出现双下肺不张，经加强药物化痰及理疗后改善；术后3月开始出现白细胞减少：WBC：2.0×109/L，中性粒细胞分类占66.7%。

予口服药物（利血生、DNA等）治疗。病例2于术后第一天拔除气管插管，但发现无咳嗽反射，再次插管行机械辅助通气，一周后咳嗽反射恢复再予拔除气管插管，恢复顺利。

1例患者术后至今已分别存活4年6月，无重大感染或排斥事件发生。经过顺利，心功能恢复至I-II级。目前能自由活动，无胸闷等症状出现，生活自理。另1例患者术后1年死于肺部真菌感染。

讨论  

心肺联合移植是治疗终末期心肺疾病的有效手段，其近远期疗效受诸多因素的限制，至2002年6月全世界共完成2955例心肺移植[3]，目前国内开展不多。根据本中心病例治疗结果，总结体会如下：

手术操作  

准备充分及操作熟练，对于气管吻合口须缝合扎实，既禁忌针距过大而漏气、不能愈合又禁忌针距过密而血供不良吻合口坏死。在修剪供、受体气管残端时适当保留部分周围软组织以保持气管血供。对于腔静脉、主动脉吻合口争取一次成功，减少心肺缺血时间。

吻合后要认真、彻底止血，特别是曾经发生粘连的壁层胸膜上及食管剥离面上；以避免由于出血而致手术死亡。由于膈神经可能受损，致患者无咳嗽反射，故术中要保护好膈神经，一般功能障碍一周后基本可恢复。

供体心肺的保护  

除尽快完成取供体心肺及吻合操作以缩短心肺缺血时间以外，最重要的是将供体心肺彻底灌洗，直至双肺变白为止。此外，操作要轻柔，保持肺一定的膨胀状态，防止肺挫伤。

抗排斥治疗  

由于肺是与外界直接相通的器官，易并发感染，故而其抗排斥治疗的药物剂量较心脏移植小，其环孢素A血药浓度初期维持于200-300μg/L，后期可维持于150-200μg/L。

此外，本例患者采用了塞尼哌诱导抗排斥治疗，封闭了IL-2受体，亦可以减少环孢素A的用量。激素的使用由于顾及到气管吻合口的愈合而自术后2周后开始，本组经验认为，只要气管吻合口缝合技术良好，激素并不禁忌早期使用。

抗感染治疗  

心肺联合移植中感染是较严重的并发症，应重视预防，严格执行消毒隔离制度。加强理疗、雾化吸入，口服或静脉化痰处理；由于患者心肺去神经化而没有正常的咳嗽反射，应教会患者定期正确咳痰，必要时可用细纤维支气管镜吸痰。

生命征稳定后，早期拔除有创性留置导管及导尿管，减少可能的感染途径。密切随访痰、血、尿等培养情况，若发生感染及早发现病原菌。已经发生感染后，除联合用药外，可适当减少抗排异药物剂量。

术后呼吸机管理  

术后当天呼吸机调节宜低氧浓度、稍低潮气量、高呼吸频率通气，主要为避免氧中毒，保持较低的气道压以降低气管吻合口的应力，保持轻度碱中毒状态以减少肺动脉痉挛可能。

总之，心肺移植的成功需综合多方面因素而为之。