当心糖尿病肾病

        今年3月的世界肾脏病日倡导”人人享有肾脏健康”，强调从预防到诊断到治疗全程维护！因为中国已经成为全球糖尿病第一大国，而糖尿病肾病是糖尿病最常见的并发症。无论是1型还是2型糖尿病都可出现肾脏损害，在我国，34.7%患者出现糖尿病肾病，也就是“1/3的糖尿病人肾坏了”！，而5%的2型糖尿病患者在诊断糖尿病的同时就已存在糖尿病肾脏损害。糖尿病肾病导致尿毒症以及致死率都在逐年上升。早发现、早诊断、早治疗，全程维护、规范化慢病管理十分重要。
        为方便糖尿病肾病患者就诊，我院肾病科将于2020年4月起于周四上午开设糖尿病肾病专病门诊，开展中西医结合、中医内服外治糖尿病肾病。并在4月份的每周四上午开展针对糖尿病发病5年以上的患者进行免费的微量白蛋白尿检测。
Part.1
糖尿病肾病有哪些症状？
早期糖尿病肾病临床表现不明显，检查出微量白蛋白尿是糖尿病肾病最典型的症状，也是疾病早期唯一的表现。随着肾脏受损的加重，就会出现相应的肾病症状，最先出现的往往就是泡沫尿，还可以伴有水肿、血压升高、腰酸腿软、倦怠乏力、头晕耳鸣等症状；当24小时尿蛋白超过3.5g时，水肿明显，表现为肾病综合征大量蛋白尿，低蛋白血症，高度水肿，甚则胸水，腹水；到了肾功能不全，可出现贫血、纳差甚至恶心呕吐，手足搐搦；合并心衰可出现胸闷憋气，甚则喘憋不能平卧。另外糖尿病肾病患者可伴有糖尿病足病、糖尿病视网膜病变、糖尿病周围神经病变等临床表现。
Part.2
如何诊断和筛查糖尿病肾病？
《2019中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南》指出，DKD通常是根据尿UACR（随机尿微量白蛋白/尿肌酐）升高和(或)肾小球滤过率（eGFR）下降、同时排除其他慢性肾脏病而作出的临床诊断。
诊断依据：
•微量白蛋白尿：随机UACR≥30m/g为尿白蛋白增加；且在3-6个月内重复检查UACR，3次中有2次增加；排除感染等其他干扰因素；
•预估肾小球滤过率(eGFR)下降：eGFR<60ml·min-1·1.73m-2；
•确诊后应根据eGFR进行慢性肾脏病CKDl-5期分期。
筛查方法：
•2型糖尿病和病程5年以上的l型糖尿病患者每年应至少进行一次UACR，以便早期发现DKD。
•不管是1型还是2型糖尿病患者，无论其ACR多少，至少每年应检测血清肌酐一次，并估算肾小球滤过率（eGFR）。
•糖尿病合并肾脏损害不一定是DKD，病因难以鉴别时可行肾穿刺病理检查。
Part.3
糖尿病肾病的分期？
国际上按Mogensen分期将糖尿病肾病分为5期，第Ⅰ期为肾小球高滤过期，第Ⅱ期为正常白蛋白尿期，第Ⅲ期是微量白蛋白尿期，第Ⅳ期为临床蛋白尿期，第Ⅴ期为终末肾衰期。
Part.4
糖尿病肾病的防治分为哪几个阶段?
糖尿病肾病的治疗依不同病期，分阶段治疗：
•第一阶段是预防糖尿病肾病的发生。对重点人群进行糖尿病筛查，一旦发现糖耐量异常或空腹血糖受损者，应积极饮食控制，调整生活方式，加强运动锻炼，必要时药物干预。
•第二阶段是糖尿病肾病早期的治疗，糖尿病患者定期检查，一旦出现微量白蛋白尿，应积极治疗，减少蛋白尿保护肾功能，防止或延缓进入临床大量蛋白尿期。按Mogensen分期3期以内尚处于糖尿病肾病早期，此时疾病尚可逆转，需积极防治，除了控制血糖血压血脂以外，普利类或沙坦类降压药降蛋白尿联合中药益气养阴通络泄浊等辨证治疗，中西医结合，减轻肾脏高灌注高滤过。而当进入临床糖尿病肾病期（Mogensen分期4期，大量白蛋白尿）后，治疗相对棘手，中药多采用温肾健脾、益气活血、利尿消肿，减少蛋白尿及水肿的情况，减轻大量蛋白尿对肾脏的进一步损伤。
•第三阶段是晚期糖尿病肾病的综合治疗。出现肾功能不全就需要慢性肾衰一体化治疗，控制贫血、心衰、酸碱失衡电解质紊乱等并发症，结合中药益气温阳，化瘀散结，通腑泻浊等，延缓肾功能进展。进入终末期则要行血透、腹透等肾脏替代治疗。
Part.5
糖尿病肾病的中医治疗:
糖尿病肾病的治疗是世界公认的难题，中医中药在治疗糖尿病肾病上凸显优势。中医讲究“治未病”，“未病先防”在糖尿病肾病中尤为重要，强调在糖尿病早期就运用中医药治疗。“已病防变”，即出现病变后积极治疗，防止向更坏的病情发展。糖尿病肾病基本病机为本虚标实，本虚为气阴两虚，涉及肝、脾、肾及诸脏亏虚；标实多为血瘀、痰凝、湿阻、水停、浊毒等。病机演变一般按照气虚或阴虚一一气阴两虚一一阴阳两虚规律动态发展。等到终末期肾病，阴阳两虚明显、心衰贫血等严重并发症再来寻求中医治疗，此时中医西医都束手无策，只能进行肾脏替代治疗，因此糖尿病肾病治疗的时机十分重要！
中医外治糖尿病肾病，和中药内服起到“异曲同工”之妙，并对一些“不能服药、不肯服药之症”更显出其治疗的独特性和优势。我科目前开展对糖尿病肾病的外治疗法如下：
•穴位贴敷：通过中药对穴位的刺激，由外而内渗透深部，在局部拥有对药物浓度的相对优势，同时通过贴敷穴位激发全身经气，尤其是腰为肾之府，腰部很多穴位与肾密切相关，贴敷相关穴位以及任督二脉、足少阴肾经等穴位，可调畅糖尿病肾病患者的气血阴阳，疏通经络，改善机体功能。
•中药足浴：足底穴位投射五脏六腑，尤其肾主骨，和足的关系最为密切。中药通过皮肤黏膜、足底反射区、经络穴位的传导，达到疏通经脉，促进气血运行，调理阴阳平衡的作用，可改善糖尿病肾病患者外周循环，减轻浮肿等症状。
•耳穴埋豆：耳的外形犹如倒置的胎儿，且耳廓神经血管丰富，体内脏器在耳部有对应的耳穴反映疾病情况，能针对性治疗。肾开窍于耳，耳穴治疗糖尿病肾病可帮助调节内分泌系统以及脾肾等内脏功能，以调畅气血阴阳，改善循环，便廉效佳。
•中药灌肠和结肠透析：通过药物在结肠内的吸收和代谢，针对糖尿病肾病出现肾功能不全，可从肠道增加毒素的排出，发挥补益泻浊的功效。（疫情期间，暂不开展）