为什么要做穿刺活检？

对恶性肿瘤来说其病理分类、分型甚至基因检测是否有突变是疾病诊疗过程中的首要问题，其诊断结果直接决定了抗肿瘤药物的使用及疗效，成为了疾病诊疗过程中不可或缺的重要一步。能够穿刺病变组织获得病理结果的手术有多种，其中“CT导引下经皮穿刺活检术”最为常见，其使用范围也较广。复旦大学附属肿瘤医院肿瘤内科邱立新

然而对于CT导引下经皮穿刺活检术无论是医生还是患者之间均存在不少疑问，诸如：

“不做穿刺行不行？”

“为什么做了PET/CT还需要做增强CT？”

“穿刺活检术是否会造成肿瘤的种植、转移？”

“穿刺会有并发症发生吗？”

“发生了并发症如何处理？”

接下来为大家一一解答。

“为什么要做经皮穿刺活检术呢？”首先我们先来了解一下什么是CT导引下经皮穿刺活检术。简单来说，CT导引下经皮穿刺活检术是利用CT扫描图像作为导引参考，经过周密计划后选取离病变最短路径的皮肤作为穿刺点，常规消毒、局麻后以18G（约相当于圆珠笔头金属部分粗细）或更细20G（约相当于常见回形针金属粗细）的细针刺破皮肤，以“最短”穿刺路径命中病灶，取得病变组织后即完成穿刺。穿刺活检术取得的病变组织非常小，通常仅仅约小米粒样大小甚至更小，并不会导致肿瘤严重出血或者碎裂。取得的病变送细胞和病理科进一步检测以获得医生和患者同样关心的疾病分类、免疫组化以及基因检测等结果。穿刺术后皮肤无需或仅需轻轻按压即可止血，穿刺过程简单、安全。

我们知道疾病的治疗需要准确的病理诊断支持，即使同样的疾病也有不同类型，例如我们最常见的肺癌有腺癌、鳞癌等。但是仅仅这样的区分在治疗过程中往往是不够的，医生需要了解肺癌究竟是小细胞肺癌(SCLC)还是非小细胞肺癌(NSCLC) ，还需要了解肿瘤是否有基因突变，从而针对肿瘤制定出相应的治疗方案，诸如手术治疗、全身化疗、放疗或者靶向治疗。这就是我们通常所说的“对症下药”，也就是为什么必须行穿刺活检术。因而从广义上讲，患者如果通过病史、实验室检查、必要的影像学检查等提示体内占位性病变需行良恶性诊断或鉴别诊断；或经脱落细胞学检查、纤支镜等检查不能明确诊断或满足免疫组化、基因检测者，以及拒绝接受纤支镜检查的患者，均可行CT导引下经皮穿刺活检术。只有更深层次地明确了疾病的种类、类型和基因情况，才能指导临床更“精准”地做出判断，从而制定治疗方案、选取合适的药物进行治疗。

“为什么我做了最贵的PET/CT检查了还需要做增强CT呢？”我们需要首先了解一下PET/CT和增强CT在疾病诊治过程中的作用。作为疾病诊断分期过程中最重要的辅助检查，PET/CT除了可以帮我们了解除了疾病原发灶之外，是否已经向全身的淋巴结、器官发生了转移。如果已经发生了转移，则可能不适合外科手术切除，而更适合全身化疗为主的其它治疗方案。因而PET/CT是从一个全局观了解肿瘤的全身情况，并没有对病灶做细致地检查了解，它仅仅提示肿瘤发展的程度，有助于肿瘤的分期的判定。而增强CT可以对病灶的大小、性质、周围情况做详细地了解，尤其是能够清晰显示肿瘤周缘的血管、气管以及骨性组织是否阻挡穿刺针，为穿刺过程中避免大出血提供良好的判断保障。因而两者并不冲突，做了PET/CT后，仍然需要患者再做增强CT。对于刚做过PET/CT检查的患者来说也许还有一个疑问：为什么当天做了PET/CT或者骨扫描检查，就需要重新预约穿刺时间呢？这是因为无论是PET/CT还是骨扫描都是使用带有放射性的药物作为示踪剂显示病灶的。从防护角度而言，患者一次性接受该类药物并不会引起过多的不良反应，但对于每天接触大量穿刺患者的医生来说，如果每天都接受这样的放射并不适合，因而需要等待适当的时间（PET/CT后24小时、骨扫描后48小时）来完成穿刺活检术。

绝大多数患者谈穿刺“色变”，是因为患者非常担心穿刺活检会造成肿瘤的“种植”及“转移”。穿刺针再细也是一根针，穿刺结束针还是要拔出来的，会不会在皮肤上“种植”一个肿瘤呢？针扎一下肿瘤会出血，那肿瘤细胞不就顺着血液‘逃逸’到其它地方了么？这就是压在患者心头的两块巨石。要解决这个问题，我们先来看一组数据，European Journal of Radiology 上国外一篇关于CT导引下经皮肺穿刺活检术的大样本、多中心的统计资料表明：6 881例肺内病灶患者共行9783次穿刺活检术，发生种植转移的患者为6人，即CT导引下经皮穿肺刺造成肿瘤发生了种植转移的机率为：6/6881，为千分之一不到。上海市复旦大学附属肿瘤医院介入科自2005年开展穿刺活检工作，目前每年接待穿刺患者逾3500～4500例，尚未接获穿刺术后明确导致种植转移患者的报告。

那么肿瘤不穿刺活检，就不会发生转移了么？答案是否定的。我们知道恶性肿瘤常见的基本特性中就包括了侵袭性、转移性。这就是为何我们会谈“肿瘤”色变，因为恶性肿瘤不会老老实实地待在一个地方等待手术切除，通常情况下恶性肿瘤本身会通过直接侵犯、淋巴道转移、血液转移、种植转移等4种途径“扩张领土”，从而侵害患者机体。我们通常看到的肠癌肝转移、乳腺癌骨转移、胃癌盆腔转移等就是这种情况。也就是说，相比较穿刺造成种植转移的千分之一概率，恶性肿瘤本身的转移就占了绝大部分。

那会不会穿刺造成了肿瘤转移得更快了呢？答案也是否定的。这是因为针芯外层设计为保护套管，切取肿瘤组织后，套管将肿瘤组织封闭在针芯内，隔离了肿瘤组织和正常组织接触的机会，减少了肿瘤“种植”的可能性。另一方面，穿刺针体非常纤细，并不容易损及较粗大的血管，从而使得病灶后穿刺后引发出血的可能性很小，通常仅有极少许的渗血甚至不出血，显著减少了肿瘤细胞顺着血管“溜走”的可能性。随着穿刺技术的提高，一次命中病灶的成功率也非常高，通常一次穿刺整个过程仅需10分钟左右，从而也减少增加穿刺次数导致出血过多或者种植增加的可能性。最后，肿瘤细胞并非像种植树木一样，种子在合适的土壤里方能萌芽，癌细胞也必须依赖于机体特殊的环境方能存活。通常情况下对于人体而言，癌细胞属于“敌对分子”，在癌细胞还未能够到达合适的环境存活之前，机体的免疫系统可以通过特异性免疫反应进行吞噬、杀伤。况且如果明确了病理诊断后患者均即刻进行了肿瘤针对性治疗，肿瘤还来不及发生转移或者种植就已经被杀死了。因而穿刺活检导致的肿瘤细胞“逃逸”或者“种植”微乎其微，也并无证据表明穿刺活检术会导致肿瘤转移速度加快。

最后我们来了解一下穿刺活检术的并发症及其处理。作为一项有创手术操作，尤其是在胰腺、肺等组织穿刺活检过程中，不可避免地会出现一些并发症。针对不同部位的穿刺活检，其并发症的情况也不尽相同。举例来说：肺穿刺因为需要穿刺针经皮肤、胸膜后途径肺组织再到达病灶，而肺组织是呼吸器官，当我们深吸气时肺组织就好比一只充了气的气球，一旦用针刺破了胸膜，就容易出现气胸。然而当患者有“咳嗽”“肺气肿”“肺大泡”等情况时，会增加气胸的发生率及严重程度。所以对于患有老慢支、慢阻肺等疾病的患者，穿刺术前有可能需要加做“肺功能”检查，而术后又特别需要注意穿刺术后气胸的护理。一般来说，穿刺术后气胸量不超过30%的患者无需特殊处理，可自行吸收（除非患者有明显的肺功能障碍而导致呼吸困难或喘憋）。当气胸量超过30%时，可先使用细针负压抽吸恢复胸膜腔负压，观察24小时后如气胸仍不能缓解甚至加重，则需要胸外科行胸腔闭式引流术。

对于患有“心脑血管”疾病的患者，应特别警惕出血的情况。因为该类患者往往服用阿司匹林、华法令等抗凝剂，穿刺术中一旦损伤了较粗大的血管如肋间动脉，出血就会比较明显，严重时可危及生命，因而术前常规询问患者基础疾病情况显得尤为重要。一般来说，服用抗凝剂患者需要在穿刺前停用5～7天，而已经施行心脏支架等植入术患者需要在停用长效类抗凝剂同时以短效抗凝剂替代治疗，并于术前至少10小时停止使用短效抗凝剂，待穿刺术顺利完成12小时后可再从短效抗凝剂逐步过渡为长效抗凝剂。另外对于风险特别高患者，可使用同轴穿刺针技术，以20G穿刺活检针多次取材，能够降低手术风险。

总的来说，CT导引下经皮穿刺活检术仍然为取得病理组织结果的重要方式之一，其安全性、有效性已经得到了广泛地证明。因而患者完全可以放心接受穿刺活检术，不必“谈穿刺色变”。