超声刀在乳腺癌根治术中应用

福建省立医院基本外科黄东航

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切口设计：

乳腺癌改良根治术的手术切口设计因人而异，与肿瘤大小和位置相关，也受原活检切口位置的影响。一般取横行、纵行或斜行切口，即Halsted切口、Meyer切口或Stewart横行切口，我们多采用改良的Stewart横行梭形切口或横行S型切口，尽量使两面皮瓣宽度一致、皮缘长度一致、皮肤张力相当可使皮瓣贴附好，易于缝合，外观更佳。皮肤切口向内不宜超过正中线，外侧切口达到腋前线附近即可，切忌达到腋窝。皮瓣上、下皮缘应平缓对合，避免狗耳现象。

游离皮瓣：

皮瓣游离的范围向内至胸骨缘，外达背阔肌前缘，上到锁骨下，下达肋弓处腹直肌上端。可用非直视下直接手术刀游离，也可直视下电刀游离皮瓣。游离皮瓣时刀要平滑运行，避免出现高低不平、厚度不一的情况。理想的皮瓣薄厚程度是术后不会引起坏死，而皮下又无癌细胞残留。肿瘤附近的皮瓣厚度以薄为宜，距皮肤切开线5cm之后可保留少许脂肪，保持皮瓣为斜形，使皮肤上的脂肪从切口缘向外依次增厚，以使切口的内侧部与健侧相比差别不明显，达到美观效果。

切除乳腺：

皮瓣游离完成后，乳腺及乳房后间隙脂肪层紧贴胸大肌筋膜从胸大肌表面切除，切除的乳腺向外方向翻转，充分显露胸大肌表面。可稍用力牵拉乳腺组织，使乳房后间隙和胸大肌筋膜间间隙更为明显，便于切除。手术接近胸骨侧时注意胸廓内动脉的穿支，可用超声刀直接切断，无需特地解剖结扎。在靠近胸肌外缘时避免损伤胸大肌外侧的下胸肌神经和血管，在乳腺下方不要损伤腹直肌前鞘和腹外斜肌。

腋窝外侧份的解剖：

游离乳房之后，将乳房向外牵拉，沿胸壁向下，在前锯肌和侧胸壁脂肪层间能找到一个间隙，在靠近胸壁侧用超声刀切开这个间隙，注意保护胸背血管向前锯肌的分支（1-2支）及胸长神经的前锯肌分支（3-4支）。继续向头侧进一步切开此间隙，胸长神经主干应该在此间隙的外侧（脂肪内），但是可以在术野中看见，用超声刀在胸长神经表面切开筋膜，将胸长神经主干释放回胸壁。继续向背侧进一步切开此间隙，可见肩胛下肌和背阔肌，沿肌肉表面间隙向外分离，直至显露出肩胛下脉管束。至此，内侧间隙分离完毕。

在第4-5肋间腋中线找到背阔肌外缘后，沿背阔肌外缘向两侧切开暴露背阔肌外缘全程。向外牵拉背阔肌，在腋窝脂肪和背阔肌间也能够找到一个间隙，沿该间隙向内分离，注意保护胸背血管向背阔肌的分支（2-3支）及胸背神经的背阔肌支，直至显露出肩胛下脉管束。至此，外侧间隙分离完毕。

肋间臂神经的保留：在腋静脉下方约2cm侧胸壁第二肋间可以用手触知肋间臂神经，沿神经表面劈开脂肪，释放出肋间臂神经。

肌间淋巴结清扫：

肩关节内收屈曲，胸大肌松弛，在肌间脂肪和胸小肌表面之间可以找到一个间隙，用超声刀沿该间隙向内分离，上接近胸小肌止点，外至胸大肌内侧止点，此时肌间脂肪暴露，在胸大肌外缘找到肌间脂肪和胸大肌间的间隙，用超声刀沿间隙向内和头侧分离并切除肌间脂肪层，注意保留胸外侧动脉、胸外侧神经、胸肩峰动脉胸肌支及其胸肌上的分支。该脂肪垫分为两层，血管浅面和深面的脂肪层是分开的，可以一层一层分别切除，也可以一起切下。

腋窝内侧份的解剖：

肌间脂肪清扫后，胸大肌可充分游离以使腋窝解剖视野开阔，沿胸小肌外缘向上游离至喙突，向外可显露与之衔接的喙肱肌，在喙肱肌表面切开与之衔接的喙锁胸筋膜上界，向外切开喙锁胸筋膜至肱弓，向内至胸小肌外缘（胸小肌被喙锁胸筋膜包绕）。将游离的喙锁胸筋膜及舌状脂肪层牵出，舌状脂肪层与喙锁胸筋膜愈着并与腋鞘（将腋动脉和臂丛神经包绕）之间关系疏松，因此此时可见腋静脉及头静脉，将腋鞘切开，沿腋鞘与腋静脉之间的间隙切离腋窝脂肪和腋静脉的联系，期间可遇有胸短静脉、胸外侧动脉、胸长静脉、胸外侧静脉和肩胛下动、静脉，除肩胛下动、静脉必须予以保留之外其余均可以保留或者用超声刀直接切断。直至显露出半月韧带。--至此腋窝上界解剖结束。

沿胸小肌深面的间隙将腋窝脂肪和胸小肌间的联系切离，切离沿脂肪和胸壁间的间隙断掉脂肪和胸壁的联系，至此腋窝脂肪完全游离。腋窝解剖要细致，要尽量清除腋静脉下方的脂肪、结缔组织和淋巴结，但不需向上解剖腋动脉和臂丛神经，因为这样会造成术后臂丛神经痛。

解剖腋静脉时，可以用超声刀的塑料面插入腋鞘内，将腋鞘精确切除分离腋鞘内间隙而不必担心伤及腋静脉。

沿着胸壁和腋窝脂肪之间的间隙向上、深分离，由腋静脉后方向间隙深面分离，在胸壁和腋静脉的夹角处，注意清楚显露并保护胸长、胸背神经的根部，向外游离可见肩胛下肌，大圆肌，沿肩胛下肌表面的间隙向外解剖，直至肩胛下脉管束--至此内三角完整切除。沿肱弓向上确定术野的外界，沿肩胛下肌的表面间隙向内将外三角完整切除，直至显露出肩胛下血管束的根部，并和刚才内三角的切除术野会和--外三角切除完毕，标本离体、术毕。

检查术野，温生理盐水冲洗术野，仔细止血，缝合切口。

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