帕金森病早期是否要推迟左旋多巴的使用？

帕金森病（PD）被认为是最复杂的临床综合征之一；PD 的各种各样的运动和非运动症状可能使患者的诊断复杂化，并且提出了严峻的治疗挑战。

近期，JAMA Neurology 杂志发表了一篇由美国学者 Michael 教授撰写的综述，提出 PD 的治疗需要个体化的治疗策略。这不仅需要临床医生充分识别患者的运动和非运动症状，给予综合性的症状特异性治疗，并且还需要密切关注患者症状的发展和变化，纳入多学科管理团队，动态调整治疗策略（见下图）。

图 PD 的疾病进展和对应的治疗策略。注：每个条图代表每种治疗的起始和持续时间。（1）对于运动症状的治疗，药物通常是序贯增加，单胺氧化酶（MAO-B）抑制剂通常在症状早期开始服用，随后增加左旋多巴或多巴胺受体激动剂。（2）随着疾病进展，其他药物逐渐增加，当出现药物抵抗性症状时，这些药物需要停用。 （3）通常左旋多巴会在疾病晚期持续服用

新理念：诊断和多学科管理
2015 年更新的 PD 诊断标准将原有仅关注运动症状拓宽到了运动症状之前出现的非运动症状，包括便秘、抑郁、淡漠、睡眠障碍等。因此，PD 的治疗需要多学科团队的参与，包括物理治疗、职业治疗、语言和吞咽治疗、神经精神症状管理以及社会治疗等。

此外，PD 的各种合并症以及并发症的处理也需要其他学科的参与。大量的研究也显示，包括有氧运动、阻抗力量训练以及太极拳等在内的运动疗法也对 PD 患者有积极的作用。

目前存在的药物治疗的争议
有关左旋多巴是否可以早期使用的争论已经持续了有二十多年。然而，最近有两项研究表明没有理由推迟早期左旋多巴的使用。左旋多巴是迄今为止最安全也最有效的治疗药物，应在 PD 诊断后早期就应该给予。

所谓的左旋多巴诱导的异动症与左旋多巴的整体治疗剂量和疾病病程相关，而与给予左旋多巴治疗的时机无关。尽管在治疗 5 年内，一半左右的左旋多巴治疗者均会出现运动并发症，但这一问题可以通过改变药物剂量，调整用药间隔以及添加 MAO-B 抑制剂和 COMT 抑制剂来解决。

而相反，多巴胺受体激动剂会增加 2～3 倍的冲动控制障碍（ICD）发生风险，这也降低了早期给予多巴胺受体激动剂治疗的热潮，尤其是在缺乏对患者的严格监测的情况下。多巴胺受体激动剂相对左旋多巴半衰期更长，出现异动症的风险更低，但运动症状的控制效果稍弱。

有关 MAO-B 抑制剂是否可以延缓疾病进展也存在一定的争议。早期司来吉兰的研究并没有显示延缓疾病进展的作用，但存在对症治疗效果。而雷沙吉兰 1 mg 治疗显示有可能的疾病修饰治疗作用，尽管 2 mg 的研究结果为阴性。临床实践表明，小剂量的 MAO-B 抑制剂与抗抑郁药联合使用是较为安全的。

治疗新希望：脑深部电刺激术治疗
脑深部电刺激术治疗（DBS）是目前治疗 PD 严重运动症状的有效方法之一。临床研究表明，DBS 对控制震颤、异动症和运动波动均有较好的效果。丘脑底核和苍白球是 FDA 批准的两个治疗靶点。也有研究显示 DBS 在早期和年轻患者中治疗也可能获益，尤其是伴有运动并发症的患者。

要重视药物抵抗性症状
药物抵抗性症状是指由于应用治疗运动症状的药物而出现的抵抗性症状，包括以下几种表现：

（1）新出现的药物抵抗性症状：包括步态困难，语量减少、发音弱，记忆力下降及认知功能障碍。

（2）致残性药物抵抗性症状：包括吞咽困难，易摔倒，记忆力下降及认知功能障碍。

总结：PD 需要个体化治疗
PD 的治疗需要个体化策略，通过对帕金森病的发展阶段进行合理的分期并根据分期给予恰当的药物治疗，在控制症状的同时可以延缓疾病的进展、减少并发症的发生，最终提升患者的生活质量。