脑梗塞相关疾病知识

脑栓塞（cerebralembolism）是指各种栓子随血流进入颅内动脉使血管腔急性闭塞，当侧支循环并不能代偿时，造成相应供血区脑组织缺血坏死或梗死，出现神经功能障碍，占脑梗死的15%～20%。只要产生栓子的病因不消除，脑栓塞就有反复发生的可能。

一、病因及发病机制
根据栓子来源可分为心源性、非心源性和来源不明性三种。
（一）心源性
心源性系脑栓塞的最常见病因。心源性脑栓塞占脑栓塞的60%～75%，45岁以下的缺血性卒中，近50%为心源性，皮质下梗死中，16%～23%为心源性。栓子在心内膜和瓣膜产生，脱落后随血流经入脑动脉，引起颅内动脉阻塞外，还可以刺激动脉导致动脉痉挛，甚至全脑动脉痉挛，这与发生神经功能障碍的范围以及临床症状的轻重有关。主要见于以下几种疾病：
1．心房颤动（atrialfibrillation，AF）  是心源性脑栓塞最常见的栓子来源，其中以非瓣膜病性AF最常见，占70%，瓣膜病性AF占20%，有10%无心脏病。心房颤动时左心房收缩性降低，血流缓慢淤滞，易形成附壁血栓，栓子脱落引起脑栓塞。
2．心脏瓣膜病  是指先天性发育异常或后天疾病引起的心瓣膜病变，尤以二尖瓣狭窄多见，约占50%，累及心房或心室内膜，即可导致血循环淤滞形成附壁血栓。当血流不规则时更易使栓子脱落，导致脑栓塞。尸检证明二尖瓣狭窄15%～17%有左室血栓，其中1/2为脑栓塞，如同时有心房纤颤，栓塞的可能性增加6倍。
3．心肌梗死  心肌梗死可使心内膜变质，导致血小板黏附在心内膜上形成血栓，面积较大或合并慢性心功能衰竭，导致血循环淤滞形成附壁血栓。大多数发生在心肌梗死的2周内。
4．其他  心房黏液瘤、二尖瓣脱垂、心内膜纤维变性、亚急性感染性心内膜炎、先心病或瓣膜手术均可形成附壁血栓。

（二）非心源性
非心源性指源于心脏以外的栓子随血流进入脑内造成脑栓塞。常见原因有：
1．动脉粥样硬化斑斑块脱落性栓塞（动脉到动脉的栓子）  主动脉弓、颈总、颈内、椎动脉粥样硬化斑斑块脱落形成栓子，随血流进入脑动脉形成脑栓塞。来自夹层动脉瘤的栓子罕见。
2．反常性栓塞  来源于躯体或内脏静脉系统的栓子，当左心衰竭、肺动脉压增高或其他原因引起右心压力高于左心时，通过未闭的卵圆孔、房间隔缺损、肺动静脉瘘等非正常途径从右心到左心，导致脑栓塞。
3．脂肪栓塞  见于长骨骨折、长骨手术或手术后数日可出现脑、肺、肾毛细血管阻塞的症状。
4．空气栓塞  主要见于人工气胸、静脉穿刺、心肺或颅动脉开放性外伤剧烈咳嗽等情况，可导致空气进入血流形成多发性栓子，造成脑及全身其他器官的多发性梗死。
5．癌栓塞  浸润性生长的恶性肿瘤，可以破坏血管，瘤细胞入血形成癌栓。
6．减压病  在大气压突然降低时溶于血液中的氮气可以成为气泡形成栓子，发生多发性栓塞，导致惊厥、昏睡、昏迷以及局限性神经功能障碍。多见于潜水员、飞行员用高压氧舱者。
7．其他  少见的感染性脓栓、寄生虫栓和异物栓等也可引起脑栓塞。

（三）来源不明的栓子
少数病例查不到栓子来源。

二、临床表现
（一）一般特点
脑栓塞可发生于任何年龄，以青壮年多见。多在活动中急骤发病，大多数并无任何前驱症状，没有先兆，突然起病，局灶性神经体征在数秒至数分钟达到高峰，多表现为完全性卒中，个别患者可在数天内呈阶梯式进行性恶化，系有反复栓塞或脑栓塞后有逆行性的血栓形成所致。脑栓塞可仅发生于单一动脉，也可累及多个动脉。栓塞侧可以有头痛，但并不多见。少数如颈内动脉栓塞或同时多发性栓塞，可出现意识障碍如躁动、谵妄、昏迷等，24小时后因脑水肿而颅内压增高。抽搐大多数为局限性，如为全身性大发作，则提示栓塞范围广泛，病情严重，其发生率高于脑血栓形成。大多数患者伴有风湿性心脏病、冠心病和严重心律失常等，或存在心脏手术、长骨骨折、血管内介入治疗等栓子来源病史。

一般内科检查可以提供栓塞的间接线索，如发现心脏瓣膜病、房颤；周缘动脉搏动消失可能为栓塞；并发气急、发绀、胸痛、咯血和胸膜摩擦音等肺栓塞的表现；腰痛、血尿等肾栓塞的表现；腹痛、便血等肠系膜栓塞的表现和皮肤、黏膜、甲床、球结膜出血点或瘀斑等皮肤栓塞的表现。在胸及腋部皮肤有＜1cm的棕色出血点可能为脂肪栓塞。意识障碍有无取决于栓塞血管的大小和梗死的面积。

（二）神经系统症状
不同部位血管栓塞会造成相应的血管闭塞综合征，详见脑血栓形成部分。栓子常停止于颅内血管的分叉处或其他管腔的自然狭窄部位，常见于颈内动脉系统，其中大脑中动脉尤为多见，特别是上部的分支最易受累，因每分钟颈内动脉通过300ml血液，椎动脉仅为100ml，颈内动脉的血流80%进入大脑中动脉，而椎-基底动脉系统约占20%。与脑血栓形成相比，脑栓塞易导致多发性梗死，并容易复发和出血，出血性梗死为脑栓塞的典型表现，可达50%～60%，几乎全部出血性梗死继发于脑栓塞。病情波动较大，病初严重，但因为血管的再通，部分病例临床症状可迅速缓解；有时因并发出血，临床症状可急剧恶化；有时因栓塞再发，稳定或一度好转的局灶性体征可再次加重，本病如因感染性栓塞所致，并发颅内感染者，多病情危重。

1．颈内动脉栓塞  并不罕见，可出现一个特殊的临床过程，栓子首先停滞于颈内动脉形成完全的半球综合征：对侧肢体偏瘫，偏深感觉障碍，有/无失语以及同侧霍纳征。而后栓子可通过颈内动脉达到远端或大脑中动脉的角回支，在这个过程中症状逐渐减轻，最后仅剩轻度失语。
2．大脑中动脉栓塞  5%～6%的患者症状并非突然起病，而且有波动，可有36小时的进展期。侧支循环良好者起始部栓塞其症状仅限于豆纹动脉支配区。大脑中动脉起始部栓塞梗死灶包括基底节及内囊产生对侧三偏症。以后也可能出现栓子向远端移动，最终只剩有感觉性失语。
3．大脑后动脉栓塞  栓子可通过基底动脉或颈内动脉到达大脑后动脉，来自后循环的栓子首先达到基底动脉顶部产生双侧大脑后动脉的症状。也可进入一侧大脑后动脉产生症状。
4．大脑前动脉栓塞  少见。

三、辅助检查
1．CT检查  栓塞早期（6小时以内）常不能发现梗死灶。可有早期征象：出现大脑中动脉近端呈高密度，局部脑沟消失及基底节或白质模糊不清等影像学表现。CT检查在发病后24～48小时内可见病变部位呈低密度改变，发生出血性梗死时可见低密度梗死区出现1个或多个高密度影。

2．MRI检查  弥散MRI可以早期发现梗死区。MRI可显示缺血性梗死或出血性梗死改变，合并出血性梗死高度支持脑栓塞诊断。梯度回波MRI能确切证实出血，MRA可发现动脉狭窄或闭塞。

3．脑脊液检查  一般压力正常，压力增高提示大面积脑梗死，如非必要尽量避免行此项检查。出血性梗死CSF可呈血性或镜下红细胞；感染性脑栓塞如亚急性细菌性心内膜炎产生含细菌栓子，CSF细胞数明显增高，早期中性粒细胞为主，晚期淋巴细胞为主，脂肪栓塞CSF可见脂肪球。

4．一般实验室检查  应常规做心电图检查，作为确定心房纤颤、心肌梗死和律失常的依据。脑栓塞作为心肌梗死首发症状并不少见，更需注意无症状性心肌梗死。胸部X线片可以发现心脏肥大。超声心动图检查尤其是经食道超声可评价心脏瓣膜功能及证实是否存在心源性栓子，颈动脉超声检查可评价颈动脉管腔狭窄程度及动脉硬化斑块情况，对证实颈动脉源性栓塞有一定意义。经颅多普勒可监测到颅内大动脉阻塞，而且还可以监测到栓子的流动。

四、诊断及鉴别诊断
1．诊断  本病任何年龄均可发病，以青壮年较多见，典型的脑栓塞根据骤然起病，数秒至数分钟达到高峰，出现偏瘫、失语等局灶性神经功能缺损，可以有从广泛脑功能障碍逐渐转变为非常局限性的症状，既往有栓子来源的基础疾病如心脏病、房颤、大动脉粥样硬化、严重的骨折等病史，基本可作出临床诊断，如合并其他脏器栓塞更支持诊断。CT和MRI检查可确定脑栓塞部位、数目及是否伴发出血，有助于明确诊断。
2．鉴别诊断  应注意与血栓性脑梗死、脑出血鉴别，极迅速的起病过程和栓子来源可提供脑栓塞的诊断证据。

五、治疗
治疗有两方面：一是治疗脑栓塞，另一方面是治疗栓子来源的全身疾病。
1．脑栓塞治疗  治疗原则与脑血栓形成治疗原则基本相同，主要是改善循环、减轻脑水肿、防止出血、减小梗死范围。注意在合并出血性梗死时，应停用溶栓、抗凝和抗血小板药，防止出血加重。

2．原发病治疗  针对性治疗原发病有利于脑栓塞病情控制和防止复发。有心律失常者，予以纠正；对感染性栓塞应使用抗生素，并禁用溶栓和抗凝治疗，防止感染扩散；对脂肪栓塞，可采用肝素、5%碳酸氢钠250ml静脉点滴，每日2次或10%乙醇溶液500ml静脉点滴，有助于脂肪颗粒溶解；空气栓塞者可进行高压氧治疗。

3．心源性脑栓塞治疗  有大面积脑梗死，明显脑水肿，应使用脱水药，但患者多有心功能不全，脱水药应适当减量，注意心功能情况。发病3小时以内可应用组织型纤溶酶原激活药（t-PA）静脉溶栓；在发病6小时内可用尿激酶静脉溶栓，应严格掌握适应证，不应用动脉溶栓。房颤或有再栓塞风险的心源性疾病、动脉夹层或高度狭窄的患者可用低分子肝素皮下注射预防再栓塞或栓塞继发血栓形成。最近研究证据表明，脑栓塞患者抗凝治疗导致梗死区出血很少给最终转归带来不良影响，治疗中要定期监测凝血功能并调整剂量。抗凝药物用法见前述，抗血小板聚集药阿司匹林也可试用。对心房纤颤、心肌梗死、二尖瓣脱垂可用华法林作为二级预防药物，华法林的剂量强度控制在INR2.0～3.0，可减少出血的风险。

4．预防  积极治疗各种类型的心脏病可以预防心源性脑栓塞。针对性应用抗生素可减少细菌性心内膜炎及肺脓肿的细菌性栓子。长骨骨折及时固定以减少脂肪栓塞的产生。潜水员及高压舱作业者应缓慢减压以防出现氮气气泡栓塞。

六、预后
脑栓塞预后与被栓塞血管大小、栓子数目及栓子性质有关。脑栓塞急性期病死率为5%～15%，多死于严重脑水肿、脑疝、肺部感染和心力衰竭。心肌梗死所致脑栓塞预后较差，存活的脑栓塞患者多遗留严重后遗症。如栓子来源不能消除，10%～20%的脑栓塞患者可能在病后1～2周内再发，再发病死率高。