如何规范化恶性肿瘤分期--TNM分期系统及基本原则

*如何规范化恶性肿瘤分期

                  --TNM分期系统及基本原则

*提纲

*TNM分期系统的由来

*TNM分期系统原则

*TNM分期系统的基本原则

*解剖区域和分区

*TNM的定义山东省肿瘤医院放疗科韩大力

*pTNM病理学分期

*前哨淋巴结

*孤立性肿瘤细胞

*组织病理学分级

*标识符

*残余肿瘤分期

*分期

*其他恶性实体肿瘤分期

*TNM分期系统的由来-1

*1943-1952年，法国学者Pierre Denoix倡导并发展了恶性肿瘤的TNM分期系统（The TNM                 Staging System）。

*1953年，国际肿瘤分期与治疗效果评定委员会联合召开会议，一致同意利用TNM系统按肿瘤解剖范围而分类的方法。

*1954年，国家抗癌联盟（UICC）又成立了临床分类与应用统计专业协会，继续研究和发展所有部位肿瘤的分类方法。

*1958年，首先出版了乳腺癌与喉癌临床分期及疗效评价的方法，推荐使用。

*1960－1967年，临床分类与应用统计专业协会对23个部位的肿瘤分类提出了建议，并推荐每个部位的肿瘤分类可试用5年。

*1968年, 这些建议综合成书，即为TNM分类第一版。一年后又出版了补充小册子，并推荐成立了专门机构，详述了肿瘤最终结果的评价与肿瘤生存率的确定与表达。

*1974-1978年，出版了第二、三版，对第一版的分类加以修改。

*1982年在第三版的基础上加以扩大与修正，并增加了儿科肿瘤的分类方法。

*1985年单独出版了眼科肿瘤的分类方法。

*

*在以后的实践中，一些使用者对某些部位的肿瘤分类规则作了些变动。这一方面促进了肿瘤分类的完善，但同时也造成了分类的不一致。

*1987年，UICC与美国癌症联合委员会（AJCC）统一了TNM的分类分期方法。

*1992年，形成了目前TNM新的分类系统，即1992年出版的第四版。

*1993年，《TNM分期补充材料》出版，目的是通过实例解释TNM分期原则，以促进TNM分期系统使用上的统一。

*1995年，《肿瘤预后因素》出版，对各部位肿瘤的解剖和非解剖性预后因素进行了总结和讨论。

*1997-2002年，分别出版第五、六版《AJCC癌症分期手册》。

*目前，第七版《恶性肿瘤TNM分期》中的分类分期原则与《AJCC肿瘤分期手册》（2009）中的分类原则一致，并获得了所有国家TNM分期委员会的许可。

*

*UICC认为有必要保持TNM系统的稳定，这样在合理的时期内资料可按标准化的规范积累比较。因此，除非某个特定部位的诊断或治疗取得重大的进展，否则目前的TNM分类系统一般不再作变动。当然这并不排除该系统的不断完善。

*为了发展和确认这一分类系统，并为大家所接受，UICC要求所有国家和国际委员会保持紧密联系。只有这样，肿瘤研究工作者才能使用“共同语言”来比较各自的临床资料和评价治疗效果。目前分期的依据是已发表的临床证据，而有争议的地方则基于国际共识。

*请注意我们采用“共同语言”这样的提法，实际上指的是分期的标准化问题。在疾病解剖学范围的分期上达成共识是国际抗癌联盟不断努力的目标。

*TNM分期系统原则-1

*                 根据所谓的分期将癌症病例进行分组的事实基础是，局限期肿瘤患者的生存率高于出现扩散的肿瘤患者的生存率。这些分组通常称为早期病例与晚期病例，意味着随时间的进展会有所进展。事实上，癌症诊断时的分期不仅反映了肿瘤增殖和扩散，还反映了肿瘤的类型和肿瘤一宿主关系。

*                  癌症的解剖分期受到传统推崇，并且也有必要运用这种方法对患者群组进行分析。国际抗癌联盟认为-在记录每一部位的疾病解剖范围的准确信息时形成共识是非常重要的，因为恶性肿瘤的确切临床描述与病理组织学分类有很多相关的意义．即：

    1．帮助临床医生制定治疗方案；

    2．提供一些顶后指标；

    3.  协助评估治疗效果；

    4．方便治疗中心之间信息的交换；

    5．有助干对人类癌症的持续研究；

    6．对癌症控制项目提供支持。 

*TNM分期系统原则-2

*   全球采用一致的按肿瘤范围进行分期的原则，主要目的是提供—种将临床经验毫无歧义地传授给其他人的方法。

*                    肿瘤有很多分期点或分期轴，例如解剖部位，疾病的临床和病理范围、报道的症状或体征持续时间、患者的性别和年龄以及组织学类型和分级。所有这些分期点或分期轴代表了影响疾病结果的变量。临床和组织病理确认的肿瘤的解剖学范围是TNM分期系统描述的主要内容。

*                    临床医生的首要任务是做出预后判断和决定最有效的治疗过程。除了其他条件，判断和决策需要客观评估疾病的解剖范围。为了做到这一点，发展趋势由“分期”转向带或不带某种概括形式的有意义的描述。

*                  为了达到上述目标，需要建立一个分期系统：

    1.分期的基本原则适用于所有部位．无论采用什么治疗。

    2.随后的组织病理学和（或）手术获得的有效信息可以进行补充。TNM分期系统符合这些要求。

*TNM分期系统的基本原则-1

* 用于描述疾病解剖学范围的TNM分期系统基于以下三方面内容的评估：

*    T：原发性肿瘤的范围；

*    N：存在或不存在区域淋巴结转移及转移范围；

*    M：存在或不存在远处转移。

*                    这三方面内容加上数字表明恶性病变的程度，如：T0,T1 ,T2，T3，T4;N0, N1 ,N2 ,N3;M0,  M1。

*                    该系统实际上是一个用来描述某特定肿瘤恶性程度的“速记符号”。

*TNM分期系统的基本原则-2

*适用于所有部位的TNM分期系统的基本原则如下：

*    1．所有病例都应通过显微镜进行确认，如没有，则必须进行单独报告。

*    2．每一部位都有两种分期方法，即：

*    (1)临床分期：将治疗前临床分期称为TNM(或cTNM)对选择和评价疗法是很必要的。这一分期是基于未经治疗前的证据，这些证据源于体格检查、影像学检查、内镜检查、活检、手术探查及其他相关检查。

*    (2)病理分期：术后病理组织学分期称之为pTNM，用来指导辅助疗法，并为评估预后和计算最终结果提供额外的数据。这是基于治疗前获得的证据，并用手术和病理检查新增的证据进行补充或修正。原发肿瘤的pT理学评估要求原发肿瘤切除和活检能够评价最高的pT分期。区域淋巴结的病理学评(要求切除足够淋巴结以证实不存在区域淋巴结转移(pN0)，或者足以评估最高的pN分期,缺乏病理学评估的淋巴结切除活检不足以充分评估pN分期，其仅是一种临床分期。远处转移的病理评估需要行显微镜下检查。

*TNM分期系统的基本原则-3

*   3．分为T、N和M和（或）pT、pN及pM之后，肿瘤可以进一步划分分期。TNM分类和分期体系一旦确定，就必须在医疗记录上保持不变。 当只能获得部分病理学分期或临床分期时，就需要将病理和临床数据结合起来。

*    4．如果不太确定将特殊病例进行准确T、N、M分期，那么就选择较低的分期，这在分期分组阶段同样适用。

*    5．至于同一器官的多个原发肿瘤，应该采用最高的T分期，并将肿瘤的多发性及数目在括号中注明，如T2(m)或T2(5)。对于成对器官两侧同时存在的原发肿瘤，应对每个肿瘤进行单独分期。对于肝脏、卵巢和输卵管肿瘤，多发性用T分期的评估，对于肺部肿瘤，多发性可能涉及T或M分期。

*    6．只要推荐的基本定义不发生改变，TNM分类和分期的定义在用于临床或研究目的时就可以被重叠或延伸，例如，可以将T\N或M中的任一分期细分成更多更小分期。

*    可以参考《TNM分期补充材料》来获得有关分期的更详细知识。

*解剖区域和分区

* 本分期的部位是按国际肿瘤分类代码排列的。各区域或分区的肿瘤都按以下标题进行描述：

      ·使用TNM分期流程的分期原则；

      ·解剖分区及亚区（如果适用）；

      ·区域淋巴结定义；

      ·TNM临床分期；

      · pTNM病理学分期；

      ·G组织病理学分级；

      ·分期；

      .小结。

*TNM的定义-1

*通常使用以下通用定义：

*T:原发肿瘤

  TX  原发肿瘤无法评估

  T0  无原发肿瘤的证据

  Tis  原位癌

  T1 - T4原发肿瘤大小增加和（或）局部范围扩大

*N:区域淋巴结

  NX无法确定区域淋巴结转移

  N0  无区域淋巴结转移

  N1一N3  区域淋巴结受累逐渐增加

*M：远处转移木

  M0 无远处转移

  M1  有远处转移

*注：术由于转移的临床评价只能根据体检，因此一般认为MX分级不恰当。（MX的运用可能导致无法分期。）

*TNM的定义-2

*M1分期按照以下代码注释：

  肺部  PUL(C34)    骨髓    MAR( C42.1)

  骨  OSS( C40 ,41)胸膜  PLE( C38.4)

  肝    HEP( C22)    腹膜    PER(C48. 1,2)

  脑    BRA( C71)    肾上腺ADR( C74)  ’

  淋巴结LYM( C77)    皮肤  SKI( C44)

  其他  OTH

* TNM分期系统的细分

   某些需要更具体分期的肿瘤，其主要分期还可以进一步细分（如T1a，T1b或N2a，N2b）。

*pTNM病理学分期-1

*一般使用以下通用定义：

*pT：原发肿瘤

   pTX原发肿瘤在组织学上无法评估

   p如无原发肿瘤的组织学证据

   pTis原位癌

   pT1-4组织学上原发肿瘤大小和（或）范围增加

*pN:区域淋巴结

   pNX  区域淋巴结转移无法评估

   pN0 无区域淋巴结转移

   pN1-3逐渐增加的区域淋巴结受累

*pTNM病理学分期-2

*注：  1．原发肿瘤直接侵犯淋巴结被归为淋巴结转移。

           2．肿瘤种植（卫星病灶），例如肉眼或镜下位于原发癌的淋巴引流区的癌巢或癌结节，组织学检查显示结节内没有残留淋巴结的证据，可能代表跳跃转移、静脉侵犯(V1/2)或完全被取代的淋巴结。如果病理学家认为一个结节是被完全取代的淋巴结（通常有一个平滑的边界），那么它应该被记录为阳性淋巴结，同时每个这样的结节在最后的pN分期中都应单独作为一个淋巴结计算。

           3．除了区域性淋巴结，其他淋巴结转移都被归类为远处转移。

           4．当大小作为pN分期的标准时，应该测量转移淋巴结而非整个淋巴结。

           5．若仅仅为微转移病例（如转移≤0. 2cm），则增加标记“( mi)”，即pNl( mi)q

           6．应当记录切除的和阳性的淋巴结数目。

*前哨淋巴结

*前哨淋巴结是第一个接受来自原发肿瘤的淋巴引流的淋巴结。，如果它包含转移性肿瘤，则表明其他淋巴结也可能含有肿瘤；如果它不包括转移性肿瘤，则其他淋巴结不太可能含有肿瘤。有时候有一个以上的前哨淋巴结。

*                  试图评估前哨淋巴结时，以下命名是适用的：

    pNX( sn)  前哨淋巴结转移无法评估

    pN0( sn)  无前哨淋巴结转移

    pN1( sn)  有前哨淋巴结转移

*孤立性肿瘤细胞-1

*孤立性肿瘤细胞(ITC)是单个肿瘤细胞或最大直径不超过0.2mm的小细胞群，这些细胞群可以通过常规H&E染色或免疫组织化学方法检测出来。已提出了一条附加标准，以便把在单独的组织切片上少于200个细胞的细胞群包括在内。ITC通常并不能提供转移活性（如增殖或基质反应）或穿透血管壁或淋巴窦的证据。淋巴结中或远处部位存在孤立性肿瘤细胞的病例应被分别划分为N0或M0，这一划分规则同样适用于通过诸如流式细胞仪和DNA分析等非形态技术发现有肿瘤细胞或其组成部分的病例，这些病例应进行单独分析。

*分级如下：

*pN0    组织学检查显示不存在区域淋巴结转移，

*    未检查孤立性肿瘤细胞

*pN0(i-)组织学检查显示不存在区域淋巴结转移，

*                       孤立性肿瘤细胞形态学检查结果为阴性

*pN0(i+)组织学检查显示不存在区域淋巴结转移，

*                       孤立性肿瘤细胞形态学检查结果为阳性

*pN0(mol-)组织学检查显示不存在区域淋巴结转移

*                         孤立性肿瘤细胞非形态学检查结果为阴性

*pN0(mol+)组织学检查显示不存在区域淋巴结转移，

*                         孤立性肿瘤细胞非形态学检查结果为阳性

*孤立性肿瘤细胞-2

* 前哨淋巴结上存在或检查过孤立性肿瘤细胞的病例，可作如下分期：

*pN0（l-）(sn)  组织学检查显示不存在前哨淋巴结转

*    移，ITC形态学检查结果为阴性

*pN0(i+) (sn)  组织学检查显示不存在前哨淋巴结转

*    移，ITC形态学检查结果为阳性

*pN0（mol -）(sn)组织学检查显示不存在前哨淋巴结转

*    移，ITC非形态学检查结果为阴性

*pN0(mol+) (sn)组织学检查显示不存在前哨淋巴结转

*    移，ITC非形态学检查结果为阳性

*pM:远处转移术

*pMI  镜下证实有远处转移

*注：*pM0和pMX不是有效分期。

*    pM1分级可以按与M1一样的方式进一步明确。

*                    通过形态学技术在骨髓里发现的孤立性肿瘤细胞按照N分期进行分级，如M0(i+)。对于非形态学研究结果，除了使用M0，还使用“mol”，如M0( mol+)。

*组织病理学分级

   在大多数部位，关于原发肿瘤的更多资料按以下标题记录：

*G：组织病理学分级

   GX分化程度无法评估

   G1高分化

   G2中分化

   G3低分化

   G4未分化

*注：1、3级和4级在某些情况下可以合并为“G3-4，低分化或未分化”

         2、骨与软组织肉瘤的分类也可以使用“高分化”和“低分化”，而乳腺、子宫体、前列腺和肝脏推荐特殊的分级系统。

*标识符-1

      对于TNM或pTNM分期中特殊情况的鉴别，可能要用到m、y、r及a等符号。尽管它们并不影响分期，但它们指明了需要进行单独分析的病例。

*    符号m：后缀m（在括号内）被用来表明在单个部位存在多个原发肿瘤。见TNM分期系统的基本原则（前面已叙述）。

*    符号y：对于那些在多学科综合治疗的期间或之后进行分期的病例，cTNM或pTNM分级由前缀y标识。ycTNM或ypTNM分期反映肿瘤检查时的实际肿瘤范围，y分类方法不是多学科综合治疗之前肿瘤范围的评估。

*    符号r：无病生存后肿瘤复发的分期通过前缀r表示。

*    符号a：前缀a表明首次分期是由尸体解剖得到确认的。

*标识符-2

*L：淋巴侵袭

   LX 无法评估淋巴侵袭

   L0 无淋巴侵袭

   L1 有淋巴侵袭

*V: 静脉侵袭 

   V X 无法评估静脉侵袭

   V0 无静脉侵袭

   V1  镜下静脉侵袭

   V2  肉眼静脉侵袭

   注：肉眼静脉壁受累（静脉内无肿瘤）被划分为V2。

*Pn: 神经侵袭

   PnX 无法评估神经侵袭

   Pn0 无神经侵袭

   Pn1 有神经侵袭

*标识符-3

*C -因素

      C-因素或确定性因素，反映了根据诊断方法进行分期的有效性，它的使用是可选的。

      C-因素的定义是：

      C1 来源于标准诊断方法的证据（如某些器官肿瘤视 诊、触诊、标准的x线检查、腔内内镜检查）

      C2 从特殊诊断方法获得的征据[如特殊投影的X线成像、x线断层摄影术、电子计算机X线断层扫描技术(CT)、超声波扫描术、淋巴系造影术、血管造影术；闪烁扫描法；磁共振成像( MRI)；内镜检查，活检术及细胞学检查

      C3从手术探查获得的证据，包括活检和细胞学检查

      C4从手术和切除样本的病理学检查获得疾病程度的

      C5尸体解剖获得的证据   

*例如：C的分级也可适用于T、N和M分期。如T3C2，N2C1，M0C2

      因此，TNM临床分期在不同程度的确定性上相当于C1、C2和C3，然而pTNM病理学分期一般相当于C4。

*残余肿瘤分期

*R分类的定义如下：

*Rx无法评估有无肿瘤残余

*R0无肿瘤残余

*R1  镜下肿瘤残余

*R2  肉眼肿瘤残余

*

*注：有些学者认为，R分类仅仅适用于原发肿瘤及部或区域范围，其他学者则将它更广泛地应用到远处转移上。使用R分类时，应注明具体用法。

*分期

*    TNM分期系统被用来描述和记录疾病的解剖学范围。将这些分期凝练为分期分组对制表和分析更有帮助。为了保持一致，在TNM分期系统中将原位癌划分为0期，通常将局限于源器官上的肿瘤划分为I期和Ⅱ期；将局部广泛转移，特别是区域淋巴结的转移划分为Ⅲ期；将远处转移划分为Ⅳ期。采取的分期分组尽量确保每一组在生存上保持或多或少的同质性，同时每组的生存率之间存在显著差异。

*                    对于病理学分期分组，如果能切除足够多的组织做病理学检查，以评价最高级的T和N分期，那么M1既可以是临床( cM1)也可以是病理学(pMI)的。只有远处转移得到镜下，即病理学(pM1)确认，分期才属于病理学分期。    

*    尽管根据TNM分期获得的疾病的解剖学范围对于癌症来说是一个非常强有力的预后指标，但人们认识到预测结果也受到其他许多因素的显著影响。其中的一些影响因素已被纳入分期分组，例如软组织肉瘤的分级和甲状腺癌的年龄。这些分期在本版本中保持不变。在新修的的食管癌和前列腺癌的分期中，对疾病的解剖学范围的界定的分期保持不变，同时已提出纳入其他预后因素的新的预后分组。

*部位小节

*部位小结

*作为一本备忘录或一种参考工具，在每一部位的最后增加了独特的最重要的分期要点小结，但这些简略的定义完全不够，通常还需要参看完整的定义。

*相关分期从1958年，WHO已参与了旨在提供国际认可的肿瘤的病理学诊断标准的计划，并诞生了《国际肿瘤病理学分期》，它图文并茂地介绍了肿瘤类型定义及提议的术语。《WHO肿瘤分期——肿瘤病理学和遗传学》等一系列出版物的出现延续了这一努力。

*    世界卫生组织出版的《WHO国际肿瘤分类(ICD-0)》（请参见参考文献17）是一个肿瘤部位和形态的编码系统，同时也是一个显示肿瘤行为的编码系统（如恶性、良性）肿瘤形态学领域中的编码术语与医学系统术语(SNOMED)是相似的。

*                  为了促进国家和国际癌症研究，特别是便于在临床研究上的合作，建议将《WHO肿瘤分期》用于对肿瘤类型的分类和定义，同时ICD-O编码能够用于存储和检索数据。

*

*

*其他恶性实体肿瘤分期-1

*SEER 综合分期：

                     由美国国立癌症研究所流行病学和远期结果监测计划（SEER）制订。

*FIGO分期系统：

                      由国际妇、产科学联盟制订，用于女性生殖部位的癌症。

*Duke  分期系统：

                       基于肠壁的浸润深度和淋巴结累及与否用于结、直肠的分期系统

*Clark 分期系统：

                       基于不同皮肤层浸润深度用于皮肤黑色素的病理学分期系统

*Breslow 分期系统：

                       也是一种在毫米水平上测定肿瘤厚度的用于皮肤黑色素瘤的病理学分期系统

*Jewett/Marshall分期系统：

                       基于膀胱壁的浸润深度用于膀胱癌的病理学分期系统

*其他恶性实体肿瘤分期-2

*American/Marshall分期系统：

                       基于肿瘤程度与部位的用于前列腺癌的病理学分期系统

*Ann Arbor 分期系统：

                       基于淋巴结和内脏累及和程度的用于淋巴瘤（何杰金氏病与非何杰金氏病）的分期系统

*Smith/Skinner分期系统：

                       用于睾丸癌的分期系统

*Jackson 分期系统：

      用于阴茎癌的分期系统

*国家Wilms 瘤研究组：

       用于肾Wilms瘤（肾母细胞瘤）的分期系统。

*胸腺瘤分期

        Bergh等于1978年将胸腺瘤分为3期，Masaoka等于1981年修改为4期，并沿用至今。

*

*谢谢关注！
                   欢迎交流——

*

当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器