儿童咳嗽（一）—— 反流性咳嗽

儿童咳嗽在临床上非常常见，原因也很复杂。儿童咳嗽通常有三大主要原因：鼻后滴漏、过敏性咳嗽和反流性咳嗽。当然儿童咳嗽远不止这三个原因，还有很多其它原因也需要考虑。对于鼻后滴漏和过敏性咳嗽，大家平时可能认识会比较多，很多科普知识介绍也很多。鼻后滴漏是鼻涕倒流引起的，这个之前我们讲得也比较多一些。过敏性咳嗽主要指由过敏因素所导致的咳嗽，包括过敏性鼻炎、咳嗽变异性哮喘、过敏性支气管炎、哮喘等等，治疗用药大家耳熟能详：鼻喷立复汀、糠酸莫米松，口服西替利嗪、孟鲁司特，另外还有雾化等等。今天我们重点谈的是反流性咳嗽，是由消化道引起的，在有些科普里有介绍，但可能不少家长对此认识并不足。在实际的临床工作中，也存在很多被忽视或低估的情况。在我自己的临床工作中，我发现反流性咳嗽在儿童有咳嗽的患者里面，发生率还是有一定的比例的。而且，反流性咳嗽与其它咳嗽原因有时交织在一起，相互影响，导致疾病复杂化，最后使咳嗽的治疗效果总不是那么满意和彻底。

我们先看下儿童反流性咳嗽的定义。所谓反流性，主要指的是胃食管反流。胃食管返流是胃内容物反流入食管，甚至口咽部。儿童GER很多是生理性的，反流发生率在1岁以内比较高。在我们日常生活中，我们给婴儿喂奶以后，通常都会把婴儿竖起来，并且拍拍背。这个是因为什么呢？婴儿有生理性的胃食管反流。这样的动作也是为了避免/减少胃食管返流。很多婴儿在1岁以后，反流就慢慢自己好了。如果反流症状持续存在，或反复出现，就是病理性的了。

在实际的生活或疾病中间，有哪些因素会影响到儿童胃食管反流呢？（1）儿童先天性功能上的原因，包括食管蠕动排空能力，胃的蠕动排空能力等等，儿童先天就是相对比较弱的。随着年龄的增长，食管和胃的蠕动排空能力都会不断增强，所以成人胃食管反流发生相对儿童就会明显减少一些。（2）生活习惯：最重要的，也是我在门诊时经常强调的，就是睡前喝牛奶的问题。很多小孩都有这样的习惯，睡觉之前必须要喝牛奶，而且喝了就睡。有些甚至是边喝边睡觉。其实睡前喝牛奶有很多问题。第一，加重胃肠负担，喝了牛奶就睡觉，胃肠在睡觉时得不到休息，还得持续工作，时间长了会影响脾胃功能，小孩会有口气、舌苔白厚等等表现。第二，睡觉会爱汗。小孩本身体质就偏热些，睡觉时胃肠不断工作产热，睡觉时汗就会更多一些。有些家长经常反映说小孩睡觉爱出汗、翻来翻去，就是与睡前喝牛奶有很大的关系。第三，就是加重胃食管反流的可能。反流性咳嗽最重要的特点，就是躺下去的时候咳嗽，一般就是刚睡觉的半个小时到1个小时左右咳嗽。有的小孩晚上咳嗽，把睡前的牛奶停了以后，症状都会有明显的缓解。所以，睡前的牛奶一定要注意。我说睡前不喝牛奶，不是说不能喝牛奶，主要是在睡前2个小时以内不要喝牛奶，实在不能坚持2个小时以内，可以从1个小时，1个半小时慢慢开始把时间隔长点。（3）食物过敏和食物不耐受：有些小孩，吃了有些食物后，不一定表现出明显的皮疹、腹痛等等，而是非常隐匿的表现。比如，前几天我诊断有一个小孩是反流性咳嗽，治疗有一定效果，但是家长也弄不清楚原因。后来，有一次发现小孩餐后吃水果，有点反呕的表现。才觉察到可能与此有关。（4）呼吸道炎症：包括鼻窦炎、支气管炎等等：这个也是最容易被忽视的。有时，有的孩子平时没有反流的问题，晚上喝牛奶也没事。但是，得了鼻窦炎，鼻后滴漏引起了咳嗽。这时，因为这种咳嗽的压力，又会对胃食管反流性造成影响，然后就会又引发反流性咳嗽。也就是一种病因的咳嗽会诱发另一种病因的咳嗽。使问题变得更加复杂。这就需要医生认真地剖析问题，分析病情了。

那么，家长怎样去辨别反流性咳嗽呢？反流性咳嗽最重要的特点，就是躺下去的半小时到1小时内咳嗽。有的小孩甚至会咳醒，然后还有呕吐的。吐出来后反而睡得舒服一些。有些严重的情况，小孩白天也会有咳嗽表现，咳的程度会比较重，可能听到部位比较深。另外，有的小孩还会有吞咽的情况，家长往往会以为是鼻后滴漏，小孩在吞咽鼻分泌物，其实有时候是胃反流物，并不是鼻子上面来的，而是食管下面来的。另外，有反流性咳嗽的小孩，很多脾胃功能都不太好，小孩常常有积食、口气、舌苔白厚等等表现。有的小孩还会时常有肚子不舒服、便秘等等表现。当然，要诊断清楚是不是反流性咳嗽，金标准是做食管24小时PH值监测。但是这个检查一是有点麻烦，再者会有些痛苦。就是把一个细细的管子放在小孩的食管里面，要放24小时，然后看各段PH值（酸碱度）的变化。当然，也可以直接进行治疗性诊断，也就是应用一些针对反流性咳嗽的药物进行试验性治疗，如果有效，就可以辅助确诊。然后再根据具体情况进行疗程治疗。如果没有效果，可以基本排除反流性咳嗽，再从其它方面去找原因。因为针对反流性咳嗽的药物副作用不大，所以，我觉得应用治疗性诊断，比其它一些如食管24小时PH值监测的方法，可能对小孩的伤害更小一些。

最后，简单地谈一下反流性咳嗽的治疗。对胃食管反流的治疗，比较规范的治疗药物包括：质子泵抑制剂奥美拉唑，胃食管粘膜保护剂硫糖铝，胃动力药吗丁啉以及更新一代的药物等。另外，还有一些中成药如消积止咳口服液，贴剂如丁香开胃贴等等，都可以适当应用于治疗。在治疗后期，需要针对小孩的脾胃及肠道功能进行系统的管理及调理，才能达到长期的疗效。首先是饮食的管理，包括睡前牛奶的问题，饮食控制等等。然后就是对胃、脾和肠道功能的调节，包括对胃消化功能，脾的吸收和运化功能，以及肠道菌群功能，以及胃肠动力改善等等。还有包括对食物过敏、食物不耐受的调理，有些可以通过能量调节的方法得到改善甚至是治疗。反流性咳嗽经过综合的治疗调理后，一般会得到比较明显的缓解。当然，如果是混杂原因的咳嗽，分析判断和治疗起来就要更加细腻一些了。