儿童常见疾病的防治和家庭护理

       应家长的要求，我把这次讲座的临时讲义放在此请大家参考和批评指正。

一、呼吸道疾病：

       急性上呼吸道感染(acute respiratory tract infection,ARTI)是指喉部以上，上部呼吸道的鼻和咽部的急性感染。亦常用“急性鼻咽炎”、“急性咽炎”、“急性扁桃体炎”等名词诊断，统称为“急性上呼吸道感染”，简称“上感”。

       ARTI是小儿最常见的疾病。

       呼吸道组成及特点：

       1. 鼻和鼻窦；

       2. 咽：鼻咽、口咽、喉咽

          腺样体(咽扁桃体)

          扁桃体

          耳咽管

       3. 喉

       4.气管支气管

       5. 肺        

病因及发病机制：

一、病原（入侵的病原体的种类、数量及毒性）：

       1.病毒  为主，可占原发性ARI的90％以上

       2.细菌  仅为原发性ARI的10%左右

       3.支原体

       4.原孢子虫等。

       注意：病毒感染后，上呼吸道粘膜失去抵抗力，细菌可乘虚而入，并发混合感染。

常见病毒：

Ø鼻病毒：常见，感染症状局限于上呼吸道

Ø柯萨奇病毒及埃可病毒：常引起鼻咽部炎症

Ø流感病毒：分甲、乙、丙三种血清型。主要引起上感，也可引起喉、气管、支气管炎和肺炎。

Ø副流感病毒：分四型。

Ø呼吸道合胞病毒：仅有一型，对婴幼儿呼吸道有强致病力，可引起小流行。1岁以内婴儿约75％左右发生毛细支气管炎，30％左右致喉、气管、支气管及肺炎等。2岁以后毛细支气管炎发病减少。5岁以后仅表现为轻型上感，下呼吸道感染明显减少。

Ø腺病毒：41种血清型。可致轻重不同的上呼吸道感染，如鼻咽炎、咽炎、咽结合膜炎、滤泡性结膜炎。

常见细菌：

Ø入侵上呼吸道的细菌大多属于B溶血性链球菌A组、肺炎球菌、嗜血流感杆菌、及葡萄球菌。

Ø其中链球菌往往引起原发性咽炎。

Ø卡他奈瑟氏球菌是鼻咽部常见菌群之一在呼吸道可发展为致病菌感染，且有增多趋势。但次于肺链和流杆。

二、宿主：（人体自身的防御功能）：

Ø营养不良

Ø缺乏段锻炼和过度疲劳

Ø过敏体质

Ø特别是在消化不良、佝偻病以及原发性免疫缺陷症或后天获得性免疫功能低下的患儿，并发此类感染往往出现严重症状。

三、环境因素：

Ø气候变化：在气候改变较多的冬春季节，更易造成流行。

Ø居住拥挤：

Ø大气污染：

Ø被动吸烟：

流行病学：

       全年发生、冬春较多

       幼儿期发病最多

       小于5岁儿平均每年4－6次/人，学龄儿童逐渐减少

       传播：一般通过飞沫和直接接触，偶尔通过肠道，可流行或散发。

       传染期：轻症只限于最初几天，重症则较长，继发细菌感染后则更延长。

       免疫力：人体对上述病毒的免疫力一般较短，仅1－2月或稍长，但也有长达数年者。

临床表现：

       轻重程度相差很大，年长儿轻、婴幼儿期重；

1.潜伏期：多为2－3天或稍久；

2.轻症：

Ø    只有鼻部症状，如流清涕、鼻塞、喷嚏，流泪、轻咳或咽部不适，可在3－4天内自然痊愈；

Ø    如感染涉及鼻咽部，常有发热，咽痛、扁桃体炎及咽后壁淋巴组织充血或增生，有时淋巴结可轻微肿大

Ø    发热可持续2－3天，甚至1周

Ø    在婴幼儿常易引起呕吐和腹泻。   

3.重症：

       体温可达30－40度或更高，伴有冷感、头痛、全身乏力，食欲锐减，睡眠不安等。可因鼻咽部分泌物引起较频繁的咳嗽；

       咽部微红，发生疱疹和溃疡时称为疱疹性咽峡炎；

       有时红肿明显波及扁桃体，出现滤疱性脓性渗出物，咽部和全身性症状加重，鼻咽部分泌物从稀薄变成稠厚，颌下淋巴结明显肿大，有压痛；

       如果病症波及鼻窦、中耳或气管，则发生相应症状，全身症状也较为严重。

       注意高热惊厥和急性腹痛。

4. 急性扁桃体炎

       病毒所致者：

       链球菌所致者：

临床表现：

病程:

轻型：发热1－2天至5－6日不等；

较重者：高热可达1－2周，偶有长期低热达数周者。

并发症：

       不及时治疗可引起，特别在婴幼儿期更多见。

1.感染自鼻咽部蔓延至附近器官：结膜炎、鼻窦炎、口腔炎、喉炎、中耳炎和颈淋巴结炎，还有咽后壁脓肿、扁桃体周围脓肿、上颌骨骨髓炎、支气管炎、肺炎亦不少见。

2.病原经血液循环播散全身，细菌感染并发败血症可导致化脓性病灶。

3.由于感染和变态反应对机体的影响，可发生风湿热、肾炎、肝炎、心肌炎、紫癜、类风湿病及其他结缔组织病。

预后：

       全身症状如精神、食欲等，常较体温和白细胞数更为重要。

       如饮食、精神如常者多预后良好；精神萎靡、多睡或烦躁不安、面色苍白者，应加警惕。

预防：

1.积极锻炼、增强体质：

     开窗睡眠

     户外活动

     体育锻炼

2.讲卫生，避免发病诱因

       穿衣过多过少，室温过高过低，天气骤变，环境污染、被动吸烟。

3.避免交叉感染

       洗手、室内通风、避免病人与健康儿童接触；

4.药物预防：

       卡慢舒、左旋咪唑、黄芪、中药；

5.注射疫苗。

       上感儿的家庭护理：

治疗原则：

       充分休息，解表清热，预防并发症为主。重视一般护理和支持治疗。

护理：

Ø发热时饮食：流食半流食，多饮水；吃奶婴儿应少量多次喂奶

Ø室温宜恒定，保持一定湿度，有喉炎症状时更应注意。

Ø为了减轻咽痛及颈淋巴结疼痛，年长儿可冷敷或热敷；

Ø鼻咽部分泌物过多时，可采用俯卧位

Ø适当补充维生素B、C。

高热时：物理降温配合药物降温

Ø头部冷敷:减轻头痛

Ø乙醇拭浴：拍拭上下肢及背部，尤其腋下及腹股沟等。避开胸、腹、颈部

Ø温水擦拭:

上感儿的家庭护理：

高热惊厥时家庭处理：

       1.好发年龄：

       2.发作时的处理：

       3.预防及随访：

儿童反复呼吸道感染：recurrent respiratory tract infection,RRTI。        

       是指1年内发生上呼吸道感染或肺炎的次数过于频繁，超过一定范围的呼吸道感染。

RRTI的病因：

一、病原体

二、机体因素

       1.小儿呼吸道解剖生理的防御功能不完善；

       2.小儿免疫功能发育不完善

三、疾病因素

       1.营养不良；

       2.佝偻病；

       3.微量元素锌和维生素A缺乏；

       4.治疗不当：

四、环境因素

       1.气候变化

       2.环境污染

       3.被动吸烟

反复呼吸道感染的诊断标准

治疗原则：

小儿腹泻病

       是一组多病原多因素引起的消化道疾病。

       每个儿童平均每年患2－3次腹泻

       主要死因：脱水和电介质紊乱

病因分类：

       感染性腹泻病；

       霍乱

       痢疾

       其他感染性腹泻病（亦称肠炎）

       非感染性腹泻病

       食饵性腹泻

       症状性腹泻

       过敏性腹泻

       其他腹泻

流行病学：

1.传播途径：主要为粪－口传播。

       被患者粪便污染的水和食物，直接接触有病原体的粪便等。

       有关危险因素：人工喂养，室温保持食物时间过长，水源污染，粪便处理不当等。

2.患儿本身易感因素：

       没有坚持母乳喂养、营养不良、病毒感染--暂时性免疫功能低下。

3.年龄特点：绝大多数为2岁以下的小儿，高发人群6－11月婴儿。

       因为：从母体带来的抗体水平下降，自身产生的抗体少；

       开始添加辅食，食物容易被污染等。

4.季节特点：一般细菌性感染――夏季；

       病毒性――秋季

       迁延性腹泻多随着急性腹泻的高发季节而发生。

流行特点：常见可造成流行的病原体：霍乱弧菌、志贺痢疾杆菌等，流行时多有季节性和区域性。

临床分类：

定义：24小时内有3次或3次以上不成形或稀水样便，但需结合平常的排便情况、婴儿食物等。

临床分类

1、急性水样便腹泻：

急性起病，病程14日以内，每日多次水样便，无脓血，可伴呕吐和发热。

后果：很快脱水，甚至死亡。

          进食少，丢失增多--营养不良

病原：发展中国家：轮状病毒、产毒性大肠杆菌、空肠弯曲菌和沙门菌属等。

2、痢疾：

       指有脓血便的腹泻，可伴有发热、食欲差，体重迅速减轻，肠粘膜受损。

病原：主要是志贺痢疾杆菌，其次空肠弯曲菌。

治疗：及时抗炎

注意：中毒性菌痢：因细菌内毒素入血＝＝全身小动脉痉挛、微循环障碍，表现为高热、休克、惊厥等中毒症状，而往往在发病后24－36小时后才出现脓血便--诊断困难。

3、迁延性腹泻起病可能为急性水样便或痢疾，但病程大于2周，有明显体重下降。

病原：entero－aggregative大肠杆菌、志贺痢疾杆菌、隐孢子虫。

4、慢性腹泻

       经常发作或持续很长时间的腹泻（一般大于2月），并且一般不是感染造成的，而是由于一些食物或一些遗传代谢病引起。

小儿腹泻的治疗：

1判断脱水

2 纠正脱水和电介质紊乱：

2.1 方案一：

       适用于有腹泻而无脱水的患者家庭治疗。

1 纠正脱水和电介质紊乱—方案1

1）腹泻一开始就要给予口服更多的液体以防脱水：

       米汤加盐溶液：米汤500ml＋细盐1.75g（一平啤酒平盖的一半）。随时口服，能喝多少给多少；

       糖盐水：白开水500ml＋蔗糖10g（2小勺）＋细盐1.75克（一平啤酒平盖的一半）。随时口服；

       ORS溶液：每腹泻1次给服ORS   50－100ml。（ORS液为2/3张液体对预防脱水张力过高，应注意另外适当补充白开水）。

2） 足够的饮食以预防营养不良

       可进食平时习惯的饮食，只要有食欲可鼓励其进食。

       腹泻病人禁食是有害的。不用担心饮食不能被消化吸收。

3）密切观察病情

       如在治疗3天内临床症状不见好转或出现下列任何一种症状，应立即去看医生

2.2 方案二：

       适用于有些脱水的患者（即轻－中度脱水），此类脱水约占90％。

       完全可用ORS液纠正脱水，既经济又方便，效果也很好。

1）纠正脱水

       最初4小时ORS液量：75（ml）X 体重（kg）＝ORS用量（ml）

       4小时后再评估一下脱水症状，如脱水纠正，即可回家采用家庭口服补液，如方案一；

       如仍有些脱水，则按方案二，再给一份ORS液纠正脱水。

2）继续饮食：

2.3 方案三：

1）纠正脱水：

2）补钾：见尿才补

       重度脱水一般采用10％KCL

       每日200－300mg /kg ，分3－4次口服或配成0.15-0.2%的浓度由静脉均匀输入，速度切忌过快。

3）补钙

       佝偻病患儿在输液同时即可口服钙0.5g/次3/日。

       若出现手足搐弱症，立即给予0.1％葡萄糖酸钙10ml稀释后缓滴。

4）一旦患儿能饮水，应尽量改用ORS液。

       补液6－7小时后重新评价病情，选择合适的方案一二或三继续治疗。

3 药物治疗：

       急性水样便腹泻：不用抗生素，液体疗法患者可以自愈。

       采用中药或肠粘膜保护剂治疗可加快痊愈。

       黏液脓血便儿（约占30％）：多为侵袭性细菌感染，应用抗生素治疗。

难治性腹泻：

迁延性腹泻和慢性腹泻

特点：

       发病年龄小，多见于<3月小婴儿；

       病程>2周；

       合并有营养不良与生长发育障碍；

       一般治疗无效；

       预后严重、病死率高。

难治性腹泻的病因

       宿主因素：年龄<1岁；营养不良；免疫功能低下

       肠道微生物的作用：弧菌和病毒不引起迁延性腹泻，余导致腹泻的其他病原均可引起。

       我国迁延性腹泻病原分离率低，主要是肠道消化功能没有恢复。

       没获得病原前，最好不要盲目使用抗生素。

肠粘膜继续损害：

      微生物侵犯，双糖吸收障碍（尤其是乳糖）和蛋白过敏。

粘膜修复迟缓：

      蛋白质－能量营养不良延缓粘膜修复；

      微量元素锌、铁、维生素A、B12、叶酸缺乏。

厌食症

厌食症的病因：

1.全身性疾病的影响：

       急慢性感染尤其是消化道疾病，如消化性溃疡、急慢性肝炎、急慢性肠炎、长期便秘，胃肠动力不足（功能性消化不良）受重视。

2.药物影响：

       药物尤其是抗生素容易引起恶心、呕吐从而导致厌食（如红霉素、磺胺类）；

       几乎所以抗生素长期应用均会引起肠道菌群紊乱，微生态失调，造成腹胀、恶心和厌食；

       维生素A、维生素D中毒。

3.微量元素缺乏及某些内分泌素不足

Ø锌缺乏

Ø某些内分泌素如甲状腺功能低下、肾上腺皮质激素相对不足也可表现厌食

4.气候影响

       如夏季气温高、湿度大，可影响胃肠功能，降低消化液分泌、消化酶活性降低、胃酸减少等。

5.喂养不当：

       当前最突出的病因，城市尤为明显。

       乱吃零食，过食冷饮，乱给“营养食品”，些高蛋白高糖食品，如巧克力等。

       影响胃排空、血糖下降（正常儿每隔3－4小时胃内容物要排空、血糖下降，产生食欲）

6.神经性厌食：

       仅指精神因素引起的一类厌食。

厌食症的诊断：

Ø   询问病史（疾病、服药、饮食习惯、不良精神刺激等等）。

Ø   体格检查与评价。

Ø   必要时化验。

       是否为厌食症？

厌食症的治疗：

1.合理喂养：

       坚持母乳喂养

合理添加辅食

       小儿饮食以主副食为主，不乱加额外的“营养食品”。

2.培养良好的饮食卫生习惯

Ø   定时、按顿进食。饭前不吃零食（包括饮料），饭后吃水果，睡醒午觉可集中吃些糕点和糖果

Ø  家长注意经常变换饮食的花样品种、荤素搭配，不要偏食。

Ø  保持轻松愉快的进食情绪。因种种原因，即使有几次进食不好，也不要着急，不要威胁恐吓或/和乞求小儿进食。一顿不吃、不必顾虑，也不要再用零食补充，下顿饿了自然会吃。

3.积极治疗原发病；

4.停用引起胃肠反应的抗生素及其他药物；

5.纠正微量元素缺乏，如补充锌剂；

6.助消化剂  口服胃酶合剂、酵母片对增进食欲有一定作用。

7.胃动力药   对胃肠动力障碍引起的厌食。

8.激素疗法。顽固性厌食可考虑应用强的松、胰岛素等。

厌食症的治疗

9.针灸与捏脊疗法

10.中医治疗

蛲虫病

       由于蛲虫寄生于人体的小肠末端、盲肠和结肠所引起的一种常见寄生虫病。

       临床上以夜间阴部和肛门附近瘙痒为主要特征。

       易在家庭、幼儿园及小学校等集体儿童机构中发生流行

蛲虫生活史：

       感染期虫卵经口食入

       在小肠内经消化液作用卵孵出幼虫

       幼虫向下移行到小肠下段蜕变成成虫，成虫寄生于回盲部

       夜间雌虫移行至肛周排卵（6小时即可发育成感染期虫卵）

传播途径：

       肛门－手－口传播（自体感染）

蛲虫病临床表现：

       主要症状是因雌虫在肛门周围移行、产卵，刺激局部皮肤，引起会阴瘙痒，尤其以夜间为甚。奇痒影响患儿睡眠，小儿可于夜间突发惊哭，反复哭闹。睡眠不足使患儿心情烦躁、焦虑不安，食欲减退，也可出现注意力不集中、好咬指甲、精神易激动、心情怪癖等心理行为偏异或发生遗尿。亦可因局部皮肤被搔破而发生皮炎。

       蛲虫可钻入阑尾，引起急、慢性阑尾炎，甚至发生穿孔。

       雌虫亦可钻入女性尿道，引起尿频、尿急、尿痛等刺激症状，亦可伴发尿道炎症。也能侵入阴道、输卵管引起阴唇炎、阴道炎、输卵管炎。

       若侵入腹腔，则可引起腹膜炎，也能在上述相应部位形成脓肿和肉芽肿。

       蛲虫在肠内寄生的机械性刺激，及有时能钻入肠黏膜，甚至可达外肌肉层，临床也可见肠胃激惹现象，病人出现恶心、呕吐、腹泻、腹痛、食欲不振等症状。

       如果感染较轻，也可无明显症状。

蛲虫病的诊断：

       小儿夜寐不安、夜惊、或主诉肛门周围瘙痒，

       尤其注意托幼机构的儿童，同班级和家庭有类似患者。

       由于蛲虫一般不在肠内产卵，粪便中不易查到虫卵。

       家长在患儿熟睡后2－3小时，拨开臀部，仔细检查肛门周围皱襞处，可查见乳白色线头样小虫在爬动，即为蛲虫雌虫。

       在肛周查到虫卵也可确诊－透明胶纸法。一般应查3次。

蛲虫病的治疗：

       驱虫药物：甲苯达唑，阿苯达唑，复方阿苯达唑，

       局部疗法：便后和睡前用温水洗肛门，再用2％的白降汞软膏或10％的氧化锌软膏涂于肛周，或将蛲虫软膏通过细管挤入肛门少许，以达到止痒及减少自身感染的目的。

       易互相传播，重复感染，预防为主，重视宣传教育和养成良好卫生习惯。