腹直肌皮瓣修复乳癌放疗后放射性溃疡

腹直肌皮瓣修复乳癌放疗后放射性溃疡

　　乳腺癌是女性乳房最常见的肿瘤。近年来，我国乳腺癌的发病率逐年上升，而且发病年龄趋于年轻化。放射性治疗(下简称放疗)是治疗乳腺癌癌症的常用有北京大学肿瘤医院头颈外科马骁

效方法之一，但是由于放疗本身所固有的副作用或应用不当，临床上放射性溃疡、放射性骨炎和放射性臂丛神经损伤等并发症较为常见。2007年以来,我们应用腹直肌肌皮瓣治疗放射性溃疡16例，取得了良好的疗效。现报道如下。

1　临床资料

本组共16例，均为女性，年龄42~65岁，均因乳腺癌切除术后放疗遗留放射性溃疡。病程长约4~23年不等；同时合并有患侧臂丛神经麻痹导致上肢功能障碍伴上肢淋巴水肿3例。伴有放射性骨损伤6例，范围涉及锁骨、肋骨及胸骨。

溃疡最大面积为22cm×15cm。

2 方法

2.1 手术设计：术前取站立位。1首先设计切除范围：切除范围不应局限在溃疡区，应设计在放射损伤区周围相对正常皮肤组织内，将溃疡及周围皮革样纤维化受损皮肤整体切除；②术前用血管超声仪于剑突下、肋弓缘处探测腹壁上动脉的位置及变异情况。根据组织缺损状况选取不同的肌皮瓣类型：对于缺损区呈纵行并切除范围广泛者，设计成以健侧腹壁上动脉为蒂的岛状或半岛状转移。对于缺损区呈横行或范围不大的纵行或不规则缺损，设计成TRAM 皮瓣。设计皮瓣切取范围边缘应大于组织缺损区2~3cm。并对年轻有较高美学要求及局部条件许可的患者实行乳房再造术；3臂丛神经松解：在患侧锁骨上1.5cm~2cm处，设计斜行切口与胸部清创切口相连。

2.2 手术方法

2.2.1 胸壁溃疡清创：沿设计线切开皮肤、皮下直达肋骨表面。对于存在骨髓炎的肋、胸骨或者锁骨应一并清除。病变的骨质一般呈蜡样，质地松软，尽可能的切除干净。如果病变损伤较深，清创应控制在胸膜以外，并将基底部白色纤维化组织刮至有有密集出血点。同时严防锁骨下动脉、胸廓内动脉等重要血管的损伤。周围皮瓣应行广泛游离，以利于肌皮瓣的缝合。

2.2.2肌皮瓣切取转移：纵行腹直肌皮瓣以健侧腹直肌为中心。沿设计线切开皮肤、皮下筋膜及腹直肌前鞘。在远端横断腹直肌，结扎、切断腹壁下动静脉，在腹直肌深面与腹直肌后层间疏松结缔组织中分离，将分离起的肌肉组织与皮肤暂时缝合避免肌皮穿支受损。为增加皮瓣血运，可将健侧部分腹外斜肌腱膜与患侧部分腹直肌前鞘带入肌皮瓣。保护腹壁上动、静脉不受损伤，根据转移的难易程度及缺损区的状况，采用岛状或半岛状转移方式。弓状线以上将两侧腹直肌前鞘用7号丝线褥式拉拢缝合，弓状线以下将涤纶补片缝合固定于下腹部腹直肌缺失以及腹直肌前鞘缺损处，以加强腹壁。供区创面直接缝合关闭。腹部及胸部切口各放置一根引流管进行负压引流。术后用腹带适当加压包扎腹部。

横行下腹直肌皮瓣（TRAM）：切口上缘线位于脐平，下缘线中点在耻骨联合阴毛边界上方，根据组织缺损量和下腹部皮肤的松紧度决定皮瓣的下缘切口线，形成横梭形切口。制备方法与纵行腹直肌皮瓣相似。在肌皮瓣供区与胸部创面之间形成隧道，将TRAM皮瓣通过皮下隧道转移至胸部创面。如果利用TRAM皮瓣行乳房再造术，还要根据健侧乳房大小修剪多余的皮瓣，将皮瓣适当折叠塑形，使再造的乳房位置大小合适，并与健侧乳房对称。最后在腹部正中线髂前上嵴连线上5cm处设计新的脐孔位置，将原脐部拉出固定缝合，行脐眼再造术。

2.2.3  臂丛神经松解术：术前10天行骨髓穿刺术提取并分离培养间充质干细胞。术中切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，显露胸锁乳突肌下部。在胸锁乳突肌表面作潜行分离，显露前、中斜角肌和臂丛的上干部分。显露前斜角肌后，将臂丛神经周围及纤维化组织彻底松解，局部注射间充质干细胞，并用纤维膜包裹臂丛神经主干，关闭切口。

3　结果

1例患者由于皮瓣过大血运不佳，皮瓣远端用于修复腋窝处约4cm×3cm坏死，清创后采用局部皮瓣修复；2例由于深面组织清创不彻底，术后出现皮瓣下渗出积液，经换药不能愈合，均1个月后再次手术予以扩创。其余皮瓣成活良好，创面修复满意。随访半年~2年溃疡无复发。3例术前臂丛神经麻痹患者1例术后自觉症状明显好转，2例无效。另外，有2例出现腹部切口脂肪液化，经换药后愈合。

4        典型病例

患者女，57岁，因左胸放射性溃疡4年入院，入院诊断为左侧胸壁皮肤放射性溃疡。患者于8年前因左侧乳腺癌行左侧乳癌根治术，随后作放射治疗，总量达到70Gy。放疗结束4年以后，左侧胸部局部皮肤开始出现溃烂，周围瘢痕形成，经反复换药不愈。左上肢轻度活动障碍。检查：左侧胸壁见一10cm×4cm的溃疡创面，基底胸骨、左侧第三、四肋骨暴露，表面有较厚的黄白色坏死组织，有脓性分泌物渗出，溃疡周围瘢痕组织。右肩关节活动轻度受限。入院后经行右侧腹直肌肌皮瓣带蒂转移修复胸部创面，切除明显坏死的部分胸骨、左侧第三、四肋骨，由于基底近胸膜处残留少量坏死组织，术后在胸骨表面长约3cm伤口愈合不佳，1月后行清创术，愈合良好。(附图1，2)。

5　讨论

5.1        乳癌放疗后放射损伤的特点

乳癌放疗后放射损伤具有继发性、进行性、不可逆性的特点。一旦形成溃疡，则很难愈合，同时往往合并放射性骨髓炎、放射性肺炎、臂丛神经损伤等并发症，治疗较为困难[1-2]。临床上可见在外院换药达3年之久，由于创面进一步加深方来求治的患者，说明有的医护人员与患者并不了解放射损伤的特点。由于溃疡基底和周围均为呈纤维化、血运极差的放射性瘢痕组织，需用血运良好的皮瓣转移覆盖方能修复创面。

5.2        清创原则

手术中应遵循广度大、深度控制的原则。所谓广度大，就是手术切除范围要足够大，不能仅将溃疡切除，切除范围还应包括溃疡周围明显呈放射性改变的皮肤组织，否则由于其血运贫乏造成转移来的肌皮瓣与之缝合后无法愈合，所以切口应设计在放射损伤区周围相对健康皮肤组织内。同时应将明显呈放射性骨髓炎改变的胸骨、锁骨或者肋骨切除干净。病变的骨质表现为灰黑色，质地松软或呈蜡质感，无骨髓腔内无出血点等。而深度控制是指清创深度控制在胸膜腔以外、重要血管的浅面。一般来说，胸膜对放疗具有较大的耐受力，同时清创进入胸腔有将感染带入的可能。放疗区血管由于被已纤维化的组织固定，血管壁没有弹性，一旦破裂，处理则极为棘手[3]。因此，对于接近上述结构的纤维化组织，我们只用刀片将基底刮至有少量出血点即可。转移来的肌皮瓣血运丰富，可为深部组织提供血运，改善放疗后组织的三低状态并增加其代谢能力。

5.3     腹直肌肌皮瓣设计   腹直肌肌皮瓣因血管蒂恒定、组织量丰富、操作方便等优点，还可以利用之同期对年轻、条件适合的女性实施乳房再造术，因而成为我们临床上最常采用的修复方法。由于放疗极有能损伤胸廓内动脉、同侧的腹壁上动脉，增大了游离移植的风险，因此我们所有病例都采用了带蒂的对侧腹直肌肌皮瓣。由于放射性溃疡愈合的困难性，腹直肌皮瓣设计更应考虑成活的问题，一旦在肌皮瓣转移过程中出现蒂部存在张力或者患者体型较胖时要考虑将蒂部皮肤切开，使肌皮瓣在明视下转移。设计时应根据组织缺损具体情况采用不同的转移方式，总的原则是保证肌皮瓣血运良好。对于年轻要求高以及放射损伤范围相对小的患者可以同时行乳房再造术，提高其生活质量。具体操作时应注意：1术前应用彩色多普勒超声探测腹直肌周围血管分布及血流速度；2应保护好腹壁下动静脉的内外侧皮肤血管穿支，必要时可将对侧的腹直肌前鞘带入肌皮瓣以增加血运；3肌皮瓣转移过程中避免蒂部血管的扭曲受压，必要时将蒂部皮肤切开明视转移，术后防止蒂部受压；4保持颈胸部、腹部的切口引流通畅，适当加压。对于溃疡组织未能全部清除者要延长引流的时间。

5.4    臂丛神经损伤的治疗 臂丛神经的损伤机制在于放射线直接导致的脱髓鞘、变性作用以及后期周围严重瘢痕化导致的营养障碍[4]，也同样具有继发性、进行性的特点。基于以上原因，我们采用了首先松解臂丛神经，然后采用自体干细胞局部注射治疗臂丛神经放射损伤的思路。MSC是另一种多能干细胞，它们具有向损伤和炎症部位迁移的特性，有研究显示其能够分化为少突胶质细胞[5]。临床上，我们发现在3例采用此术式的患者中1例自觉症状明显好转。但由于例数太少，因此对其疗效评价为时尚早，同时我们临床上也应注意对臂丛神经放射损伤的严重性做出客观系统的评价。

图1.术前正面观                     图2.术后正面观

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