内脏静脉血栓(SPVT)的诊断与评估

——癌症相关的静脉血栓栓塞症（NCCN 2014V2）

内脏静脉血栓(SPVT)的诊断与评估

内脏静脉血栓形成指的是在内脏血管包括肝脏(布加综合征的特征)、门静脉、肠系膜和脾静脉部分的内脏血管内发生的一个较罕见的静脉血栓栓塞类型。山东省肿瘤医院呼吸肿瘤内科张品良

血栓事件可能发生在多部位(大约38%-50%的SPVT病例)或孤立发生在内脏血管部分，在后者中孤立的门静脉血栓形成(大约34%-40%的SPVT病例)最常见。

根据静脉受累部分评估内脏静脉血栓形成患者相对预后的资料有限。

在一项内脏静脉血栓形成患者(n=832)的大型单中心回顾性研究中，与单个/孤立部位血栓患者相比，多部位血栓患者10年生存率显著降低(68%对48%；P< .001)；全组10年生存率是60%。

此外，报道的10年生存率在孤立肝静脉血栓形成患者当中最高(82%)，而孤立门静脉血栓形成者生存率最低(63%)(与孤立SPVT亚组比较，P =.045，卡普兰-迈耶交叉生存分析)。

研究人员把门静脉血栓形成患者较低的生存率归因于在本组中存在相对高的恶性肿瘤发生率；在此回顾性研究中，单变量和多变量分析均显示，存在恶性肿瘤与SPVT患者生存期缩短显著相关。

在一项肝外门静脉血栓形成患者(n=172)独立的回顾性研究中，多因素分析显示，并存肠系膜静脉血栓诊断显著预示生存期缩短；恶性肿瘤的存在也是一个有意义的独立的死亡预示因子。

若干小型回顾性研究同样报道肠系膜静脉血栓患者结局不良，30日死亡率20%。

肠系膜静脉血栓形成可以导致肠梗死，这往往是致命性的。

在一项研究中，确诊为肠系膜静脉血栓的患者45%出现肠梗死，其中19%是致命的。

已经确定发生内脏静脉血栓形成的各种危险因素，包括遗传性易栓状态(即，抗凝血酶缺乏、蛋白质C缺乏、蛋白质S缺乏、莱登Ⅴ因子突变、凝血酶原G20210A突变)以及获得性危险因素如恶性肿瘤、骨髓增生性疾患(例如真性红细胞增多症、原发性血小板增多症)、JAK2V617F突变±明显的骨髓增生性疾患、阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)、腹部手术(例如脾切除术)、胰腺炎和肝硬化。

另外，使用外原性雌激素如口服避孕药或激素替代治疗，也与内脏静脉血栓形成有关。

内脏静脉血栓形成患者可能有多重危险因素，遗传性和/或获得性。

恶性肿瘤存在本身，尤其是腹部恶性肿瘤，两者都是常见的内脏静脉血栓形成危险因素并且是内脏静脉血栓形成癌症患者常见的死亡原因。

一些回顾性研究已报道在内脏静脉血栓形成患者中恶性肿瘤是一个有意义的独立的死亡预示因子。

此外，在癌症患者当中，出现内脏静脉血栓形成与生存期缩短相关。

已报道大约20%-30%的肝细胞肝癌患者在诊断时有门静脉血栓形成。

在对德国一家咨询中心治疗的肝细胞肝癌患者(n=389)的一项回顾性研究中,中位生存期与没有门静脉血栓形成患者(16个月)相比门静脉血栓形成患者显著缩短(6个月)；多因素分析显示，在这些人群中出现门静脉血栓是一个有意义的5年生存率独立预测因子。

另一项回顾性研究表明在肝细胞肝癌患者(n=194)中内脏静脉血栓形成与不良预后有关，同样显示门静脉血栓形成患者中位生存期显著降低(2.3个月对无门静脉血栓形成患者17.6个月；P =.004)。

在最近一项对30个接受姑息治疗的初治肝细胞癌患者随机对照试验的荟萃分析中，存在门静脉血栓形成被确定为生存期缩短的独立的预测因子之一。

急性内脏静脉血栓形成的临床表现一般包括腹痛、腹水、肝大、恶心、呕吐、厌食和腹泻。

内脏静脉血栓形成也可能是一个偶然发现。

在肠系膜静脉急性血栓形成患者当中，在诊断时30%-45%有肠梗死。

与肠系膜静脉血栓有关的腹痛描述为中腹部、绞痛。

发热、腹壁紧张和反跳痛也可能存在，可能指示发展为肠梗死。

慢性内脏静脉血栓形成由于侧支静脉的形成经常可以无症状，虽然已报道有腹痛、恶心、呕吐、厌食、下肢水肿和脾大慢性表现。

体重减轻、腹胀和餐后腹痛也可能与慢性肠系膜静脉血栓有关。

出现脾大和/或食管静脉曲张是一种与慢性内脏静脉血栓形成有关的门脉高压征，且由于静脉曲张可能并发出血。

诊断评估包括影像与实验室检查。

确诊根据没有血流或腹部无创性影像学双功超声检查、CT血管造影(CTA)和/或MR静脉造影(MRV)显示内脏静脉中存在血栓。

急性内脏静脉血栓形成相关表现是症状或体征持续≤8周、没有门脉海绵状（血管）瘤(海绵状转化说明门静脉周围侧枝网)并且没有门静脉高血征象。

影像存在门脉海绵状（血管）瘤是慢性血栓的表现。

对于可疑内脏静脉血栓形成包括肝和/或门静脉病例，初始的影像选择考虑双功超声检查。

CTA或MRV可能有助于评估血管结构、静脉开放、腹水的存在、肠及其他邻近器官的潜在损害以及发现并发症如肠缺血。

对于内脏静脉包括肠系膜静脉血栓形成的病例，应用双功超声检查往往可能由于肠气覆盖而受限；对于怀疑肠系膜静脉血栓的病例，CT血管造影是首选的影像诊断方法。

一旦确诊内脏静脉血栓形成，可考虑评估患者易栓症或PNH或JAK2基因突变检测。

阵发性睡眠性血红蛋白尿症是一种罕见的导致慢性溶血的获得性造血功能障碍，并且有高度静脉血栓特别是内脏血管血栓形成倾向。

阵发性睡眠性血红蛋白尿症是内脏静脉血栓形成一个重要的获得性危险因素；在最近一项来自布加综合征患者一项研究的事后分析中，与基线时无阵发性睡眠性血红蛋白尿症的患者相比，有潜在阵发性睡眠性血红蛋白尿症的患者更常出现其他部位的内脏静脉血栓形成(即，门脉、肠系膜或脾静脉血栓)(10%对47%；P= .002)。

真性红细胞增多症、原发性血小板增多症以及原发性骨髓纤维化患者检出JAK2V617F突变比例高，且目前是这些骨髓增生性疾患诊断与预后评估的一部分。

存在骨髓增生性疾患或有JAK2V617F突变±骨髓增生性疾患，是最常见的内脏静脉血栓形成获得性危险因素。

在没有明显的骨髓增生性疾患的情况下，大约20%-40%的内脏静脉血栓形成患者检出JAK2V617F。

在无JAK2V617F患者中JAK2外显子12突变也可能与内脏静脉血栓形成有关。

肺栓塞的诊断与评估

在成人恶性肿瘤患者中肺栓塞的诊断应该包括临床上出现任何一种明显的症状或体征可能显示急性肺栓塞临床怀疑程度增加。

典型的临床症状和/或体征包括无法解释的呼吸短促、胸痛—特别是胸膜炎性胸痛—心动过速、忧虑、呼吸急促、晕厥和缺氧，不是所有的急性肺栓塞病例都存在。

肺栓塞的临床表现可从血液动力学稳定到心源性休克各异。

在前瞻性、多中心MASTER注册研究中，肺栓塞最常见的主诉是呼吸困难、疼痛和呼吸急促，分别出现于85%、40%和29%的肺栓塞患者。

高达50%-70%有症状的肺栓塞患者中发现深静脉血栓的放射影像学证据，反之亦然。