儿童血管迷走性晕厥及体位性心动过速综合征治疗（1）

晕厥是儿童时期常见的急症，血管迷走性晕厥（vasovagal syncope，VVS）和体位性心动过速综合征（posturaltachycardia syndrome，POTS）是儿童尤其是学龄期及青春期儿童晕厥常见的病因（占70%～80%）。

一、VVS的治疗

1.健康教育：

诊断VVS后应向家长及患儿普及晕厥相关知识并予以健康宣教，使患儿获得自我保护的基本知识和技能，从而一定程度上减少晕厥和晕厥导致的躯体及心理伤害。

宣教内容应包括：

（1）避免诱因：让家长及患儿知晓VVS的常见发作诱因，如长时间站立、突然变换体位（如较长时间卧位、坐位或蹲位状态下突然起立）、闷热环境、持续运动后突然停止（如长跑后）、精神紧张（如疼痛刺激或医疗操作造成的紧张恐惧）等。另外，在一些特殊状态下可能更易出现发作，如呕吐、腹泻、感染、青春期女童月经期间及应用某些可能降低血容量或血压的药物（如利尿剂）等。尽量让患儿避免暴露于常见的诱因，有助于减少晕厥发生；在不能完全避免诱因时注意保护患儿，防止晕厥对患儿造成意外伤害。

（2）识别晕厥先兆并进行物理抗压动作：晕厥先兆是在晕厥发生前患儿出现的不适，常有不明原因头晕、胸闷、心悸、视物不清、听力下降、恶心、腹痛、呕吐、面色苍白或大汗淋漓等。先兆发生时应及时调整体位，如尽快调整为蹲位或坐位，有条件时可平卧休息，多数患儿能在短时间内缓解。另外，物理抗压动作可能在晕厥发生前通过增加外周静脉回流而避免晕厥或延迟晕厥发生。如长时间站立后可稍作屈膝动作、收缩腹肌或四肢肌肉等长收缩（双手紧握、屈肘、双腿交叉及足趾背屈）等。

（3）保持心理健康：反复晕厥对儿童的心理状况可能产生不良影响，严重影响患儿的生活质量，甚至可能因为心理障碍而出现“精神性假性晕厥”发作。因此，家长及医护人员应关注患儿的心理健康，让患儿了解到该类疾病预后通常相对良好，应以健康的心态面对晕厥。建议多与患儿沟通，减轻心理负担，告知家长避免在患儿面前过分焦虑或恐慌，而应予以安慰和鼓励，必要时到儿童精神心理专科进行心理咨询或治疗。

（4）适当体质锻炼：目前没有证据表明VVS患儿需要避免体育活动，适当的活动有利于锻炼患儿四肢的肌肉泵功能。建议为患儿制定规律的体育锻炼计划，保证每日在家长陪护下进行有氧运动，以不出现不适症状的运动为宜。

2.自主神经功能锻炼：

（1）直立训练或倾斜训练：双脚足跟离开墙壁15 cm，头枕部及后背上部靠在墙壁站立，家长看护下训练。站立时间以患儿耐受时间为佳，如从5 min起，逐步增加至20 min，坚持2次/d。

（2）干毛巾擦拭：以质地柔软的干毛巾反复擦拭患儿双前臂内侧及双小腿内侧面，每个部位5 min，2次/d，以刺激外周神经，起到锻炼血管收缩及舒张功能的作用。

3.增加水和盐的摄入：

建议保证每日充足的饮水量，达到保持尿色清亮的效果。适当增加食盐摄入量，或酌情应用口服补液盐治疗，大约3个月后进行评估[12]。在夏秋季节、多汗或液体丢失的情况下可适当增加水和盐的摄入量。伴有高血压、肾脏疾病或者心功能不全的患儿不宜推荐应用。

4.药物治疗：

（1）药物治疗指征：反复发作者（半年内≥2次或1年内≥3次）、发作先兆不明显（不可预防）而有外伤的风险或非药物治疗疗效欠佳者可以考虑药物治疗。

（2）药物选择：①盐酸米多君：有研究显示盐酸米多君对儿童VVS治疗有效[5,13‑14]。起始剂量可考虑每次口服2.5mg，每日1次或每日2次，2～4周无效可加量至2.5mg，每日3次，用药期间注意监测卧位血压，卧位血压出现明显升高时应停用。研究表明，对于血流依赖的血管舒张反应（FMD）>8.85%的患儿该药可作为首选，基础血压超过同年龄同性别儿童第95百分位者及对药物过敏者禁用。

②美托洛尔：既往对美托洛尔用于儿童VVS治疗的研究结果不一致[16‑17]。但对于直立倾斜试验中晕厥前心率较卧位心率增幅超过30次/min的患儿可考虑选择美托洛尔，起始剂量为0.5mg/（kg·d），分2次，2～4周无效可逐渐加量至可耐受剂量，一般不超过2mg/（kg·d）[18]。显著窦性心动过缓、二度及以上房室传导阻滞、支气管哮喘者及对药物过敏者禁用。

③其他药物：氟氢可的松、舍曲林[20]在儿童患者中应用经验较少，在其他药物治疗无效时可以考虑，但应注意监测药物不良反应。

5. 起搏器治疗：

多数VVS患儿的预后良好，安装起搏器需慎重。对于反复晕厥发作伴有较长时间心脏停搏（>4 s）者及心肺复苏幸存者，应在儿童心血管专科医师的建议下酌情考虑安装起搏器。