膀胱癌常见问题答疑

1．您了解膀胱癌吗？

膀胱癌是泌尿系统常见的恶性肿瘤，发病率居泌尿系统恶性肿瘤首位。在我国，男性膀胱癌发病率位居全身肿瘤的第八位，女性排在十二位以后，膀胱癌可发生于任何年龄，包括儿童，但是主要发病年龄为中年以后，并且发病率随着年龄增长而增加，老年人比年轻人更容易患膀胱癌。北京大学第三医院泌尿外科赵磊

膀胱癌是指膀胱细胞的恶性过度生长，膀胱癌多数为移行上皮细胞，90%-95%的膀胱癌都是这种类型，在膀胱壁及后壁最多见，其次为三角区和颈部，同时多处发病。人体大多数空腔器官的表面由上皮细胞组成，如胃，肠道，胆囊及膀胱。膀胱表面的细胞称为移行上皮细胞。膀胱癌可先后或同时伴有肾盂，输尿管，尿道肿瘤。

2．膀胱癌自然病程 

大部分膀胱癌患者确诊时处于分化良好或中等分化的非肌层浸润性膀胱癌，其中约10%的患者最终发展为肌层浸润性膀胱癌或转移性膀胱癌。膀胱癌的大小、数目、分期与分级与其进展密切相关，尤其是分期与分级，低分期低分级肿瘤发生疾病进展的风险低于高分期高分级肿瘤。总体上说，T1期膀胱癌发生肌肉浸润的风险要远高于Ta期。研究发现：G1级膀胱癌出现进展的风险（6%）仅为G3级膀胱癌（30%）的1/5。一组长达20年的随访资料发现，G3级膀胱癌出现疾病进展风险更高，TaG1膀胱癌为14%，而T1G3则高达45%，但是其复发的风险却相同，约为50%。

3. 那些病人容易患膀胱癌？

膀胱癌较为明确的两大危险因素是吸烟和长期接触工业化学品。其中吸烟时膀胱癌最大的危险因素，吸烟所致的膀胱癌占所有膀胱癌的25%-65%，吸烟患者膀胱癌的概率是不吸烟者的4倍。发病风险随着吸烟的数量，时间以及每次吸入程度的增加而升高，男性和女性均如此，但戒烟可降低这方面的风险。接触燃料是导致膀胱癌的最常见工业风险因素，常见于木材和防治品染色。

因此，长期吸烟的人和从事纺织，燃料制造，橡胶化学，药物制剂和杀虫剂生产的人，和从事油漆，皮革，铝，钢铁成产的人，以及经常染发的人更容易患膀胱癌。此外，膀胱自身的疾病或慢性刺激，如长期使用导尿管,血吸虫感染,慢性感染,盆腔照射，膀胱结石等也是常见的易患病因素。 

4. 膀胱癌会遗传或传染吗？

目前没有很确凿的证据表明膀胱癌会从父母遗传到儿女。家庭成员容易暴露于相似的危险因素。有的家庭里面几个人同时患上了膀胱癌，但各家庭成员间也可能会有不同的危险因素，例如吸烟或环境因素。但可以肯定的是，大多数膀胱癌患者没有明确的膀胱癌家族史。 膀胱癌不是传染病，因此它不会传染给你的家人或朋友。但正如上面所讲，膀胱癌患者的家庭成员容易接触相似的危险因素，如吸烟、环境化学等有害物质等。因此，他们罹患膀胱癌的风险可能比正常人要高。

5. 膀胱癌的首发症状是什么？

突然出现无痛的肉眼可见的全程血尿是膀胱癌最常见的首发症状。血尿是间歇性的，往往会突然消失，得不到病人的重视，没有做进一步的探查，这也成为膀胱癌没有早期诊断的重要原因。因此有患膀胱癌的高度危险因素的中老年男性如出现无痛性血尿应警惕膀胱癌。对反复尿路感染的患者也要排除肿瘤的可能。

6. 膀胱癌的主要诊断方法有那些？

膀胱癌的诊断并不难，凡40岁以上出现不明显的无痛血尿，都应想到泌尿肿瘤的可能性，其中以膀胱癌最为常见。患者应做进一步检查，包括：尿脱落细胞学检查,影响学检查,膀胱镜检查和肿瘤组织活检等，其中膀胱镜检查是诊断膀胱癌最可靠的方法。对所有考虑膀胱癌的患者均应进行膀胱镜检查及病理活检或诊断性经尿道电切术，现在临床上更推荐诊断性尿道电切术作为主要诊断方法，其安全,可靠,对肿瘤的病理分期,分级准确。

7. 听说膀胱镜检查很难受、很痛苦，可以不做吗?  如果医生怀疑有膀胱占位，膀胱镜检查是必须要做的，因为这是彻底搞清膀胱内有无异常的最清晰、最直观的方法，任何其他检察方法都无法替代。医生要根据膀胱镜检查的结果来判断病人需不需要手术治疗，需要做什么样的手术，是否可以保留膀胱，这对病人是非常重要的，关系到病人术后的生活质量。而且，早期膀胱癌在接受保留膀胱的手术治疗后，仍需定期进行膀胱镜检查，明确有无肿瘤复发。所以，膀胱镜检查是膀胱癌诊断和随访中不可缺少的检查。膀胱镜确实会有轻度不适，尤其是在病人非常紧张的时候。医生在操作之前都会预先使用麻药，只要患者放松心情，配合医生，基本上所有的病人都可以顺利完成检查。 

8. 膀胱癌分期及预后指什么？

膀胱癌可分为非肌层浸润性膀胱癌和肌层浸润性膀胱癌，约75%的膀胱癌患者确诊时处于分化良好或中等分化的非肌层浸润性膀胱癌，约25%的患者为肌层浸润性膀胱癌或转移性膀胱癌。膀胱癌的大小,数目,分期与分级与其发病进程密切相关，尤其是分期与分级。低分期,分级肿瘤发生疾病进展的风险低于高分期,高分级肿瘤。

9. 非肌层浸润性膀胱癌危险度分型？

低危NMIBC ：原发、单发、TaGl (低级别尿路上皮癌)、直径<3cm ，没有CIS 。 (注:必须同时具备以上条件才是低危非肮层浸润性膀胱癌)

中危NMIBC：所有不包含在低危和高危分类中的NMIBC

高危NMIBC 以下任何一项: ① T1 期肿瘤② G3(或高级别尿路上皮癌)③ CIS ④同时满足:多发、复发和直径>3cm 的TaGIG2(或低级别尿路上皮癌)

低危患者1年复发率15%，5年30%；中危组患者1年复发率38%，5年62%；高危组患者1年复发率达61%，5年78%。

这样看来膀胱肿瘤电切手术后的复发率还是很高的，不过不用担心，这个数据是平均值，在一些专业的诊疗中心，通过精湛的手术和积极的后续治疗，复发率要比这个平均值低不少，而且如果按照医师要求按时复查的，绝大部分复发的病人还是可以通过微创的手术治疗的。

10. 非肌层浸润性膀胱癌治疗

l  TUR-BT术是非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌的主要治疗手段。

l  对低危非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌，术后可只进行单剂即刻膀胱灌注化疗。

l  对中、高危非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌，术后单剂即刻膀胱灌注化疗后，应进行后续化疗药物或BCG维持灌注治疗。

l  对高危非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌，首选BCG膀胱灌注治疗（至少维持1年）。

l  膀胱灌注治疗无效的非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌（如肿瘤进展、肿瘤多次复发、 Tis和T1G3肿瘤经TUR-BT及膀胱灌注治疗无效等），则建议行根治性膀胱切除术。

11. 为什么有些膀胱癌患者需要做二次电切手术 ？

    经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBT)有两个目的：一是切除肉眼可见的全部肿瘤，二是切除组织进行病理分级和分期。近10年来国内外逐渐提出二次电切的概念：即在初次电切术后的2～6周内再次进行电切术。主要原因有： ①第一次电切术后膀胱肿瘤残留阳性率很高，即使在美国、欧洲等大的癌症中心这个数据也高达30-52%，因此有必要进行二次TUR，以清除残余的肿瘤组织。②将二次电切手术后的病理标本和首次手术后的病理标本进行对比分析发现，有10%-20%的患者二次电切术后的病理分期高于初次手术的病理分期，尤其是初次电切未切到肌层或标本中见不到肌层的那些患者。分期不准确也会影响到患者后续治疗方案的选择和预后评估。为什么电切术后短期（4-6周）内再次电切会发现如此之高的肿瘤阳性率？可能与这些因素有关：①膀胱癌多中心和多发的生物学特点：潜伏的早期肿瘤在容易被遗漏；高级别的肿瘤恶性度高、肿瘤易于种植和脉管内转移等；②当然初次电切手术的质量也至关重要：如果初次电切未切到肌层或标本中见不到肌层，再次电切发现肿瘤阳性率明显增加。因此，对于1)首次TURBT 不充分;2) 首次电切标本中没有肌层组织， TaGl (低级别)肿瘤和单纯原位癌除外;3) T1 期肿瘤;4) G3 (高级别)肿瘤，单纯原位癌除外。建议在术后2-6周内做二次电切，以便准确分期、减少术后肿瘤复发、更好的控制膀胱肿瘤。目前二次电切术在国内外膀胱癌诊疗指南中获得一致推荐，已经成为目前标准的治疗方法。

12. 如何反映膀胱癌的恶性程度？
     主要看分化程度，1973 年，世界卫生组织（WHO ）根据膀胱肿瘤细胞的分化程度将其分为乳头状瘤；尿路上皮癌1级，分化良好，恶性程度较低；尿路上皮癌11 级，中度分化，恶性程度中等；尿路上皮癌111 级，分化不良，恶性程度较高。为了更好地反映肿瘤的危险倾向，2004 年，WHO 将膀胱等尿路上皮肿瘤分为乳头状瘤、乳头状低度恶性倾向的尿路上皮肿瘤、低级别乳头状尿路上皮癌（恶性程度较低）和高级别乳头状尿路上皮癌（恶性程度较高）。

13. 如何知道膀胱癌是早期还是晚期？

     主要看肿瘤的浸润深度和转移情况，浸润深度是肿瘤临床（T ）和病理（P ）分期的依据。根据癌浸润膀肌壁的深度（乳头状瘤除外），多采用TNM 分期标准分为：Tis 原位癌；Ta无浸润的乳头状癌；T1 浸润粘膜固有层；T2 ：浸润肌层，又分为T2a浸润浅肌层（肌层内1 / 2 ) , T2b 浸润深肌层（肌层外1 / 2 ) ; T3 浸润膀胱周围脂肪组织，又分为T3a 显微镜下发现肿瘤侵犯膀胱周围组织；T3b 肉眼可见肿瘤侵犯膀胱周围组织；T 4；浸润前列腺、子宫、阴道及盆壁等邻近器官。临床上习惯将Tis 、Ta、和T 1，期肿瘤称为表浅膀胱癌一般属于早期肿瘤。
    肿瘤的扩散主要向膀胱壁内浸润，直至累及膀胱外组织及邻近器官。淋巴转移是最主要的转移途径，主要转移到盆腔淋巴结，如闭孔、骼内、外及骼总淋巴结群。浸润浅肌层者约50 ％淋巴管内有癌细胞，浸润深肌层者几乎全部淋巴管内有癌细胞，浸润至膀胱周围者，多数已有远处淋巴结转移。血行转移多在晚期，主要转移至肝、肺、骨和皮肤等处。肿瘤细胞分化不良者容易发生浸润和转移。

14. 术后辅助治疗

非肌层浸润性膀胱癌 TURBT 术后有很高的术后复发率，小部分患者甚至会进展为肌层浸润性膀胱癌。原位癌单纯 TURBT 手术并不能解决术后高复发率和疾病进展的问题。因此，推荐所有非肌层浸润性膀胱癌患者进行术后辅助性膀胱灌注治疗，包括膀胱灌注化疗和膀胱灌注免疫治疗。

l  膀胱灌注常用药物：吡柔比星、表柔比星、多柔比星、羟喜树碱、丝裂霉素，吉西他滨也可用于膀胱灌注化疗。

l  免疫治疗常用药物：卡介苗(BCG) ，其它还包括干扰素、匙孔虫戚血蓝蛋白等。

15. 随访

在非肌层浸润性膀胱癌的随访中，膀胱镜检查目前仍然是金标准，检查过程中一旦发现异常均应该行活检及病理检奈。超声学、尿脱落细胞学、 IVU 等检查也有一定的价值，但均不能完全代替膀胱镜检查的地位和作用。推荐所有非肌层浸润性膀胱癌患者在术后 3个月时进行第一次膀胱镜检查，但如果存在手术切除不完全、肿瘤发展迅速可适当提前，以后的随访根据膀胱癌复发和进展的危险程度决定。高危患者推荐前 2 年每 3 个月行一次膀胱镜检查，第3 年开始每 6 个月一次，第 5 年开始每年 1 次直到终身;低危患者如第一次膀胱镜检查阴性，建议术后 1 年时行第二次膀胱镜检查，之后每年 1 次直到第 5 年;中危患者随访方案介于两者之间，依据患者个体预后因素和一般情况决定。随访过程中，一旦出现复发，治疗后的随访方案按上述方案重新开始。

16. 膀胱癌患者日常生活9点注意

①.戒烟;②.避免接触芳香胺类物质,不染发;③.积极治疗慢性尿路感染

慢性细菌感染、血吸虫感染导致膀胱长期炎症，炎症反复修复就有可能引起肿瘤的发生,因此膀胱癌患者应积极治疗慢性膀胱炎;④.少喝咖啡;⑤.积极治疗尿路结石; ⑥.积极处理膀胱非特异性炎症;⑦.不要长期服用镇痛药;⑧.不要大量摄入糖精;⑨.多饮水、勿憋尿:“多饮水、勿憋尿”是泌尿外科的经典医嘱，是的“多饮水、勿憋尿”几乎适用于所有泌尿系统疾病的预防。“多饮水”可使尿量增加，尿液中的有害物质得以稀释，“勿憋尿”则及时排空膀胱，减少尿液中有害物质对膀胱粘膜的毒性作用，降低膀胱肿瘤的发生风险。