关节软骨修复的阶梯治疗

关节软骨修复的阶梯治疗

 

                                广东省中医院二沙岛医院骨科  许树柴  博士 主任医师 

        (参加OARSI会议大会演讲及合影)

 

        软骨损伤发生率 :

     Curl报道31516例膝关节镜检查手术中发生率高达63%，根据Outerbridge分型，其中IV型损伤占所有膝关节镜检的4%。所以按膝关节Outerbridge IV度损伤需要行手术修复的假设推论，需行软骨损伤修复的病例占膝关节镜总量的4%左右。

      X线片常难以发现，MRI是较为可靠的诊断软骨损伤的方法，关节镜是诊断软骨损伤的金标准。

     软骨损伤分型:

     Recht标准：0级，正常关节软骨；I级，软骨分层结构消失，软骨内出现局灶性高信号区，软骨表面光滑；
Ⅱ级，软骨表面轮廓轻至中度不规则，软骨缺损深度未及全层厚度的50％；
Ⅲ级，软骨表面轮廓中至重度不规则，软骨缺损深度达全层厚度的50％以上，但未见完全脱落；
Ⅳ级，软骨全层缺损、剥脱，软骨下骨质暴露伴或不伴软骨下骨质信号改变.

 

     （1）Outerbridge分级
 I度：表面轻度的水泡（软化和肿胀）；
 II度：直径小于1cm的毛糙和浅表溃疡、纤维化；
 III度：损伤直径大于1cm深溃疡，无软骨下骨暴露；
 IV度：全厚撕裂合并软骨下骨暴露。
 （2）国际软骨修复协会软骨损伤分级系统（ICRS）
 I度：表浅的、钝性的缺口和表浅的开裂；
 II度：损伤＜软骨厚度一半；
 III度：损伤≥软骨厚度的一半但未达到软骨下骨；
 IV度：全厚撕裂合并软骨下骨暴露。

        软骨损伤修复适应症:

        损伤面积：直径>4mm，相应临床症状及体征。
年龄：年龄并非软骨修复的绝对指征，年轻患者修复效果更好。
关节稳定性：良好。
下肢力线：良好。
膝关节滑膜病变：不建议一期修复。

         软骨损伤治疗方法:

     1.Microfracture:  Montqomery等对2004年至2009年美国行软骨成形术、Microfracture技术、自体骨软骨移植、同种异体骨软骨移植及自体软骨细胞移植（ACI）的软骨损伤患者163448例进行研究发现，其中行软骨成形术及Microfracture技术的患者占98% 。

      适用于：局部IV度软骨退变及局部创伤性病变。小面积缺损（0.5-2cm2）或大面积损伤但功能要求低，损伤区边缘软骨质量要好。

       严格选择Microfracture技术修复的手术适应症，平均70%-95%的患者能提高膝关节功能，尤其以股骨髁软骨损伤患者术后效果最好。
Steadman等在对233例患者采用Microfracture技术治疗，3年随访结果显示75%患者疼痛改善。
但是术后18-24个月临床结果开始向坏的方向发展。

    Nanofracture技术的适应症：同microfracture技术 

   Advantages for the Patient 
1.Better cartilage fill and tissue quality with better pain relief 
2.Functional improvement and greater durability
3.Reduced osteophyte formation (bone bumps): better pain relief and longer lasting
4.Faster recovery (than Microfracture) through decreased trauma to the defect site

 

     2.   关节清理、软骨成形术（ Arthroscopic washout and debridement ）:适用于：保守治疗无效，治疗有症状表现的软骨损伤的首选方法。小面积软骨缺损（＜2-4cm2）、症状较轻，不能或不愿进行修复术或术后康复锻炼的患者。

Jackson等在临床上观察到一些患者行诊断性关节镜后，膝关节的症状有所减轻。其中45％的患者经随访，疗效可维持3年以上。 
射频消融软骨成形术：光滑和修复关节软骨表面，阻止软骨的退行性变；减少胶原和蛋白多糖碎片的释放，从而减轻对滑膜的刺激 。

    软骨移植技术--- 膜移植技术

     3.1    Microfracture或nanofracture加膜移植技术  ；  3.2.自体松质骨加膜移植技术 ；     3.3自体带骨膜髂骨移植技术 ；

     3.4.软骨细胞移植加膜技术（ACI）适用于：（1）直径大于2.5cm的巨大软骨损伤；（2）髌骨软骨损伤、股骨滑车、股骨髁及胫骨髁的边缘带曲面的关节面软骨损伤。

 

       软骨移植技术--- 自体骨软骨移植技术（ Autologous osteochondral implantation ）

       适用于：（1）单侧、局灶性、有症状的创伤性全层小面积软骨缺损，直径（＜2-4cm2） ；（2）软骨下骨深度最好不超过6mm；（3）年龄<50岁。< p="">

       软骨移植技术--- 自体骨软骨移植技术（ Autologous osteochondral implantation ）

       Gudas等研究发现，微骨折和自体骨软骨移植治疗股骨髁小面积软骨缺损的优良率都在60%-80%之间；
与微骨折相比，经自体骨软骨修复的运动员能更早的恢复运动训练（重返运动的比例分别为52%和93%）。
Hangody等发表了该技术2-5年的随访报告，发现86%-90%的病例术后结果优良。

 

          软骨移植技术--- 异体骨软骨移植技术（ Allograft osteochondral transplatation ） 

         适用于：1.大面积软骨缺损（2-10cm2），伴或不伴有软骨下骨缺损（骨缺损不应深于8mm）。2.软骨修复术失败后的翻修手术。3.创伤或剥脱性骨软骨炎患者疗效优于退变性引起软骨损伤患者。4.年龄一般不应超过45岁。5.不伴随有关节不稳，下肢力线不佳和半月板损伤。

 

          异体骨软骨移植的适应/禁忌症 Indications and  complications

       Indications ：主要修复存在临床症状的，局灶性的，全层软骨损伤。面积大于2CM以上，尤其是伴有软骨下骨缺损更有优势。OCD（剥脱性）；无血管性坏死；骨折后软骨缺损；软骨下骨缺损。

       Complications ：弥散的退行性关节炎以及风湿/类风湿性关节炎。严重激素相关性骨坏死。
     此外也应考虑到年龄<50岁？，期望值。术后康复条件等。伴有关节不稳/力线不好及半月板损伤等影响效果。

        异体骨软骨移植技术（ Allograft osteochondral transplatation ）临床结果：

        同种异体骨软骨移植治疗骨软骨缺损经长期随访临床效果比较满意,文献报道满意率为60%～95%
Gross研究自1972～2007年采用该方法治疗的364例患者,骨软骨移植物的5、10、15年存活率分别为95%、80%和65%，股骨侧10年生存率为85%，胫骨侧为80%。 
Ghazavi 等报道126 例新鲜膝关节异体骨软骨移植治疗骨软骨缺损，平均随访7.5 年，成功率也达85%。

 

       软骨移植技术--- 组织工程技术

第一代ACI (autologous chondrocyte implantation)技术 
第二代MACI (matrix-associatedautologous chondrocytes implantion)技术 、TEC技术
第三代“一阶段”完成手术 
第四代三维打印，基因治疗，MSC干细胞与组织工程技术

      理想临床适应症为15～55岁大于2cm2软骨III、IV级损伤，关节活动度正常能完成术后康复的患者。相对禁忌证为:肥胖、关节不稳、对线不良及屈伸松弛。

      Kaplan—Meier研究美国19个医疗中心的5O例行ACI患者，成功率达到94。
文献报道了160余例患者采用MACI方法修复软骨缺损，66%～81.9%的患者达到优良的临床效果。

      

          软骨置换技术--- Arthrosurface HemiCAP技术

     适用于：既往手术失败，需快速恢复工作能力，关节要求较高的患者。

1. Allows for preservation of the joint and surrounding bone允许保持周围的骨；
   2.Patients experience a rapid return to their everyday activities患者快速返回日常运动水平；
   3.Maintains existing joint biomechanics, thereby allowing normal motion维护现有的关节生物力学,从而允许正常的运动；
   4.Patients report pain relief, rapid recovery times and range of motion improvements患者报告疼痛缓解·,快速恢复运动时间及关节活动的范围得到改进。
   5.A treatment option that bridges the gap between biological therapies and joint replacement生物治疗与关节置换之间的桥接治疗选择；
   6.Preserves anatomy and bone should a future joint replacement or arthrodesis be required对未来需行关节置换或关节固定术患者保留了解剖学结构及骨量。

2. 
   

       单髁或全关节置换

       对于严重的，大范围的软骨损伤，特别是退变性的软骨损伤，行单髁置换或者全膝关节置换是最终手术，目前各种软骨修复技术的运用，部分患者一定程度上，只是延迟单髁置换或全膝关节置换时间。

 

       软骨修复阶梯治疗之总结 

1.需要重视关节软骨损伤修复；
2.软骨清理成形及骨髓刺激技术仍为软骨损伤治疗的标准技术；
3.不能盲目行关节软骨修复；
4.Nanofracture技术、组织工程技术将是未来方向；
5.功能恢复训练非常重要；
6.软骨损伤自我解剖生理修复仍是研究核心。
7.临床中想办法去使用，研究；实践可以让你多变化。