儿童糖尿病诊断和治疗

小儿糖尿病诊断和治疗 小儿糖尿病是由于胰岛素分泌不足所引起的内分泌代谢疾病，以碳水化合物、蛋白质及脂肪代谢紊乱为主，引起空腹及餐后高血糖及尿糖。临床表现为多饮、多尿、多餐和消瘦。小儿易出现酮症酸中毒，后期常有血管病变导致眼及肾脏受累。儿童时期的糖尿病可见于各年龄阶段，学齢期和青春发育期多见，无性别差异。根据不同的病因，可将儿童时期的糖尿病分为：原发性糖尿病和继发性糖尿病，原发性糖尿病又分为：胰岛素依赖型糖尿病（IDDM）又称为Ⅰ型糖尿病；非胰岛素依赖型糖尿病（NIDDM）又称为Ⅱ型糖尿病。继发性糖尿病：胰腺病，激素受体异常，糖耐量减低。儿童糖尿病多见胰岛素依赖型。目前，小儿Ⅱ型糖尿病发病率有所提高，胰岛素敏感性降低，胰岛素分泌水平高于正常人。 1病因 糖尿病是一种自身免疫性疾病，有先天遗传背景，经后天多种因素的作用使之发病。 1.自身免疫反应 现已证明体液免疫和细胞免疫均与糖尿病有关。初发的胰岛素依赖型糖尿病，三分之二的患儿体内测出胰岛细胞抗体。部分患儿还可测出胰岛素受体自身抗体和胰岛β细胞膜抗体。 2.环境因素 （1）病毒感染柯萨奇B组病毒、EB病毒、腮腺炎病毒等。 （2）牛乳蛋白过早、过多的摄入牛乳制品，其中酪蛋白作为抗原，触发糖尿病发生。牛乳中牛胰岛素可引起破坏人β细胞功能的免疫反应。 （3）药物和化学因素。 3.遗传易感性 有遗传性，目前证实位于白细胞第6号染色体短臂上的组织相容复合体基因为易感性基因。 2临床表现 各年龄均可发病，小至出生后3个月，但以5～7岁和10～13岁二组年龄多见，患病率男女无性别差异。我国儿童糖尿病发病率约为十万分之0.6 儿童糖尿病起病多急骤，突然表现明显多尿、多饮，多餐、体重下降。简称为“三多一少”。学龄儿童每天饮水量和尿量可达3～4升或更多，常常夜间口渴饮水。胃纳增加但体重下降。年幼者常以遗尿、消瘦引起家长注意。婴幼儿患病特点常以遗尿的症状出现，多饮多尿容易被忽视，有的直到发生酮症酸中毒后才来就诊。 儿童糖尿病约半数的孩子以酮症酸中毒为首发表现，而且年龄越小酮症酸中毒的症状越重。可出现恶心、呕吐、腹痛、食欲不振及神志模糊、嗜睡，甚至完全昏迷等，“三多一少”症状反而被忽略。同时有脱水、酸中毒。酸中毒严重时出现呼吸深长、节律不正。呼吸带有酮味。如不及时诊断和正确治疗患儿会有生命危险。 3检查 1.血液检查 （1）血糖测定以静脉血浆（或血清）葡萄糖为标准。1997年美国糖尿病学会（ADA）制定的诊断糖尿病的标准：正常空腹血糖<6.1mmol>11.1mmol/L，即可诊断糖尿病。糖耐量试验不作为临床糖尿病诊断的常规手段。 （2）血浆C肽测定C肽测定可反映内源性胰岛β细胞分泌胰岛素的功能，不受外来胰岛素注射影响。有助于糖尿病的分型。儿童Ⅰ型糖尿病时C肽值明显低下。 （3）糖化血红蛋白（HBAlc）是代表血糖的真糖部分，可反映近2个月血糖平均浓度，是判断一段时间内血糖控制情况的可靠、稳定、客观的指标，与糖尿病微血管及神经并发症有一定的相关性。正常人HBAlc<6%；，hbalc维持在6%～7%，表示控制良好，糖尿病并发症不发生或已发生但不进展；hbalc8%～9%时为控制尚可；hba1c11%～13%为控制较差，糖尿病并发症显著增加。因此，美国糖尿病学会要求糖尿病的患儿hbalc控制在7%以内。>300mg/d时，称临床或大量白蛋白尿。 （3）尿酮体见于重症或饮食失调伴酮症酸中毒时尿酮体阳性。 （4）管型尿往往与大量蛋白尿同时发现，多为透明管型及颗粒管型。见于弥漫型肾小球硬化症。 3.其他检查 （1）拍胸片除外肺结核。 （2）腹部B超检查肝脏和胰腺。 （3）眼科检查眼底。 4诊断 根据患儿出现明显多饮，多尿、多食和消瘦，空腹血糖≥7.0mmol/L，口服葡萄糖耐量试验2小时血糖值≥11.1mmol/L，或任意时间血糖≥11.1mmol/L，可诊断糖尿病。家族糖尿病史有助于糖尿病的诊断。应与糖尿、脱水酸中毒、昏迷等鉴别。 5治疗 儿童糖尿病治疗目的：消除症状，稳定血糖；维持儿童正常生长和性发育；防止中晚期并发症出现。 1.饮食治疗 （1）热卡供给每天总热卡等于1000千卡+（年龄-1）×（70-100）千卡。合理的饮食治疗是所有糖尿病人的治疗基础，摄入的热量要适合患儿的年龄、体重、日常的活动、平时的饭量。还要考虑到患儿的生长发育。 （2）饮食成分组成蛋白质占总热卡15%～20%左右，以动物蛋白为主；脂肪以植物油为主占30%左右，以不饱和脂肪酸为主；碳水化合物以大米、谷类为主占总热量的55%； （3）三餐分配一般以少量多餐适宜，餐间可加2次点心，避免低血糖发作。多吃纤维素性食物，使糖的吸收缓慢而均匀，从而改善糖的代谢。三餐比例为早餐1/5，中餐2/5，晚餐2/5 2.胰岛素替代治疗 （1）常用胰岛素剂型正规胰岛素（RI）为速效性；珠蛋白胰岛素（NPH）为中效型：鱼精蛋白新胰岛素为中长效性（PZI） （2）胰岛素用法常用方法每日两次皮下注射，全日总量的2/3在早餐前30分钟注射，1/3在晚餐前30分钟注射；每次注射将短效和中长效胰岛素混合（按3:1或4:1的比例），按照先吸短效后吸中长效的顺序混匀后注射。 （3）胰岛素注射部位上臂、大腿、及腹部按顺序轮换注射。注射点之间隔2厘米，避免一个月内同一部位两次注射。 （4）胰岛素计量的调整再保饮食和运动量相对稳定的情况下，一般2～3天调整一次，每次增或减2单位，每日只调一个时段。 （4）胰岛素泵的使用 对于婴幼儿及青春期1型糖尿病患者胰岛素泵可以取得较好的血糖控制和良好的生长发育水平，较高的生活质量。但需要患者家人有对糖尿病的相关知识有很好的认识及依从性。 胰岛素泵所使用的胰岛素为短效或超短效（如果为诺和诺德公司产品即为诺和灵R或诺和锐），而不可使用预混或长效、中效胰岛素，以避免伤损器械。诺和灵与诺和锐的使用区别在于诺和灵基础量较小，追加量较大；而诺和锐则和其正好相反，但是因为目前诺和锐尚处于自费且价格较诺和灵贵，因此尚未得到全面普及。此情况在医院的门诊曾遇到过。因为胰岛素泵为长期、小剂量的连续皮下注射，因此和每日的两针、三针、四针的注射相比较所使用的胰岛素的剂量要较少，一般可确定全天所用针注射剂量的75%-85%作为胰岛素泵所使用的全天胰岛素使用量，其中的50%作为全天的连续小剂量注射使用（我们通常称其为基础量，下同）；而另50%作为每天三餐前的临时注射量（我们称其为追加量，下同）。一般情况下在患者住院安装泵时，医生即为患者调整好了基础量的时段及相关用量，此量在患者出院后一般不要轻易调整，以避免发生酮症等意外（此情况曾在医院门诊中遇到多例，患者经住院再次调整后方改善症状）；而追加量则一般是早餐前〉晚餐前〉午餐前，此量患者可适当调整，但是大原则不可改变，否则也易产生低血糖等意外情况。胰岛素泵在使用过程有可能出现堵管、漏夜等意外情况，因此要求患者在使用中应熟练掌握对于相关情况的排除，出现上述情况如果排除器械本身的故障外，其可能性有如下几点：（1）如果针头扎入皮下时有血反流回管道；（2）如果针头扎入皮下时有空洞感；（3）如果针头扎入皮下的脂肪层较浅，则均有可能发生上述情况(有关此情况曾和其他糖友共同总结探讨过)，在此情况下应及时更换耗材及注射部位，以避免高血糖的出现。 3.运动治疗 运动是儿童正常生长和发育所必需的生活内容，运动对于糖尿病儿童更有重要意义。运动使肌肉对胰岛素的敏感性增加，而加速葡萄糖的利用，有利于血糖的控制。运动可降低血脂，增强体质，减少并发症。 4.预防感染。 6预后 糖尿病的预后取决于血糖控制良好与否。血糖水平长期高于治疗的理想范围者易发生各种慢性并发症。 7糖尿病儿的管理 1.普及糖尿病知识，让患儿及家长了解什么是糖尿病，治疗目的和原则。 2.糖尿病这一终身性的，治疗繁琐的特殊疾病，要鼓励家长和患儿对疾病树立信心，并对患儿进行心理治疗。 3.糖尿病需要长期治疗，绝大部分在家庭治疗，这要求医务人员教会家长及患儿如何测微量血糖及尿糖，如何抽取胰岛素，如何正确注射胰岛素。 4.告诉患儿及家长出现低血糖的症状及自救的方法。 5.了解预防酮症酸中毒知识及临床症状。 6.建立糖尿病专科门诊，指导饮食治疗，建立家庭记录，及时帮助他们解决问题。六安市人民医院儿科胡旭

糖尿病并发症不发生或已发生但不进展；hbalc8%～9%时为控制尚可；hba1c11%～13%为控制较差，糖尿病并发症显著增加。因此，美国糖尿病学会要求糖尿病的患儿hbalc控制在7%以内。-->