正确认识肌萎缩侧索硬化ALS

肌萎缩性脊髓侧索硬化症和其他运动神经元疾病

（(Lou Gehrig病； Lou Gehrig's 病）

肌萎缩性脊髓侧索硬化症（ALS）和其他运动神经元病（运动神经元疾病，MNDs）是一类稳定的、不可逆的、进行性发展的变性疾病，主要累及皮质脊髓束、前角细胞、延髓运动神经核或上述部位同时受累。症状轻重不等，包括肌无力、肌萎缩、肌束颤动、情绪不稳及呼吸肌无力等。诊断需要依靠神经传导速度等肌电图检查，并需通过影像学和实验室检查除外其他疾病。治疗主要为支持治疗。

ALS（Lou Gehrig病， Charcot综合征）是最常见的运动神经元病。运动神经元病包括了中枢神经系统及周围神经系统。目前病因不明。由于运动系统内主要受累的部位不同，此类疾病的命名和症状亦多种多样。临床表现类似于MNDs的肌病，是一类累及肌膜和肌肉收缩相关的疾病（ 先天性肌病）。

MNDs可按上运动神经元病变和下运动神经元病变来分类；某些类型（如肌萎缩侧索硬化）同时累及两者。MND男性多见，多于50岁左右起病。

症状和体征

上运动神经元病（如，原发性侧索硬化）影响位于运动皮层与脑干（皮质脑干束）或脊髓间（皮质脊髓束）的神经元。其临床表现包括肌强直、动作笨拙或运动困难，通常最先累及嘴或喉咙，或同时累及两者，并进一步发展至四肢。

下运动神经元病主要累及前角细胞或支配骨骼肌的传出神经轴索。在球麻痹患者中，只有脑干内（延髓核）脑神经运动核受损。患者通常表现为面肌无力、吞咽困难和构音障碍。脊肌萎缩患者主要为脊髓（非颅内）前角细胞受损（ 脊肌萎缩症），其临床症状通常包括肌无力、肌萎缩、肌束颤动（可为肉眼能看见的肉跳）和肌肉痛性痉挛等，最初可发生在单侧手、脚或舌头。脊髓灰质炎是一种肠道病毒感染引起前角细胞受损的疾病，脊髓灰质炎后综合征也属于下运动神经元病（ 脊髓灰质炎）。

体检有助于鉴别上、下运动神经元病，同时也可区分患者的肌无力是源于下运动神经元病还是肌病。

肌萎缩侧索硬化（ALS）

患者表现为无规律的、不对称的症状，包括痛性痉挛、肌肉无力及双手（最常见的表现）或双足的肌肉萎缩。肌无力逐渐进展到前臂、肩部和下肢。随后还会出现肉跳，痉挛、深反射亢进，病理征阳性、活动笨拙僵硬、体重减轻、乏力及难以控制表情肌和舌头活动。其他症状还包括声音嘶哑、吞咽困难、言语不清、唾液分泌增加以及饮水呛咳等。

疾病后期，患者可能出现假性球麻痹，强哭强笑。感觉、意识、认知、随意眼球活动、性功能及尿便功能通常不受累。

患者常常由于呼吸肌无力而死亡；50%的患者在起病后3年内死亡，20%的患者可存活5年，10%的患者可存活10年。生存时间>30年的患者极其少见。对于快速进展的延髓麻痹ALS（延髓变异型）中，患者病情恶化和死亡更快。

进行性延髓麻痹

本病主要累及由脑神经和皮质脑干束支配的肌肉，从而引起如下表现：进行性咀嚼、吞咽、言语功能障碍；鼻音；咽反射减弱；面舌肌肌束震颤和运动减弱；腭运动减弱。该病有误吸的危险。皮质延髓束受累时，患者可出现情绪不稳及假性球麻痹表现。通常来说，疾病进展到球外部分，就称为ALS的延髓变异型。

吞咽困难的患者其预后较差；误吸引起的呼吸并发症常使患者在1～3年内死亡。

进行性脊肌萎缩

大多数患者，尤其是儿童起病的患者，为常染色体隐性遗传。其他则为散发病例。本病可在任何年龄发病。本病可仅累及前角细胞，或前角细胞受累较皮质脊髓束的受累更重。与其他运动神经元病相比，本病进程更趋良性。

本病最早的表现可为肉跳。肌肉萎缩及显著无力症状可从双手进行性发展至双臂、双肩及双下肢，最后累及全身。患者的存活时间可≥25年。

经验与提示

怀疑以上和/或下神经元损伤为特征的患者存在ALS或其他运动神经元疾病（例如足底伸肌反应加上萎缩和肌束震颤）。

原发性侧索硬化和进行性假性球麻痹

患者的肌强直和远端无力症状逐渐加重，其中原发性侧索硬化多累及四肢肌肉，而进行性假性球麻痹多影响后组脑神经所支配的肌肉。肉跳和肌萎缩可于数年后才发生。这两种疾病通常在发病若干年后才造成患者的劳动力完全丧失。

诊断：

肌电图  对其诊断价值较大，可见神经源性损害。

头颅MRI，如果脑神经未受累及应行颈髓MRI检查

实验室检查寻找可治疗的病因

进行性、全身性运动无力且不伴显著感觉异常往往提示本病的诊断。应该排除其他引起单纯肌无力的神经系统疾病：

神经肌肉传递障碍疾病

各类肌病（包括非炎症性和药物介导肌病）

脊肌萎缩（主要在儿童）

多肌炎

皮肌炎

甲状腺和肾上腺疾病

电解质紊乱（低钾血症、高钙血症、低磷血症）

各种感染性疾病（如，梅毒、莱姆病、丙肝）

自身免疫-介导运动神经病

当病变累及脑神经时，其他继发性的可治性的疾病的可能性不大。上、下运动神经元病变加上面肌无力症状强烈提示为肌萎缩侧索硬化症。

经验与提示

如果颅神经受到影响，结果与ALS相配，治疗选择性原因是不太可能的。

需要对患者进行电生理检查，以明确是否存在神经肌肉传递障碍或脱髓鞘病变。但在运动神经元病中，并不存在上述表现；即便疾病晚期，患者的神经传导速度通常也是正常的。肌电图是最有效的检查方法，甚至在没有临床表现的肢体也可检测出纤颤波、正尖波或束颤波，有时会出现巨大电位。

需行头颅MRI。另外，当临床或肌电图没有发现脑神经支配的肌肉无力时，颈椎MRI可能会有所提示，排除结构病灶。

可以通过实验室检查来鉴别可治性疾病。这些检查包括血常规、电解质、肌酸激酶、甲状腺功能。血清或尿蛋白电泳检测单克隆抗体，可检测与MND很少相关的副蛋白。发现副蛋白血症提示MND为副肿瘤综合征的表现，治疗副蛋白血症可以缓解MND的症状。抗髓鞘相关糖蛋白（MAG）抗体与脱髓鞘运动神经元病相关，与ALS类似。对于有重金属接触史的患者还需收集24小时尿进行重金属检测。行腰椎穿刺术 ( 神经系统疾病的诊断性检查 : 腰椎穿刺)以排除其他临床疾病；如果腰穿白细胞计数或蛋白定量升高强烈提示为其他诊断。

当有相关危险因素或病史时，有必要进行性病实验室检测（VDRL）、血沉、特定抗体（类风湿因子、Lyme效价、HIV、丙肝病毒、抗核抗体、抗Hu（检测抗Hu副癌综合征）等检查。对于希望进行遗传咨询的患者可行基因检测（如，超氧化物歧化酶基因突变或基因异常引起脊肌萎缩）或酶定量（如，氨基己糖酶A）测定。但对于上述疾病，目前尚无明确的治疗方案。