教学病例：脑梗死用了双抗仍复发，该怎么办？

进展性脑梗死或者脑梗死复发是临床上十分常见的现象，近期在的Stroke杂志上发表了一例非常经典的进展性脑梗死病例，贴近临床又发人深省，我们一起来学习一下。

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病例描述
82岁女性，有高血压病史，因一周内发生3次找词困难和右臂无力就诊，每次持续数分钟，没有任何已知的诱因或相关的神经症状。刚到时，血压174/84mmHg，一般检查和神经系统检查显示轻度表达性失语。立即进行脑颈部CTA检查，显示左侧M1近端高度狭窄，无颈动脉狭窄。

图1头颅CTA显示左侧大脑中动脉近端（M1）重度狭窄

随后进行了头部MRI灌注及弥散成像，显示左侧大脑中动脉供血区域延迟灌注和左侧大脑半球点状的梗塞灶（见图2）。

患者开始阿司匹林，氯吡格雷以及高强度他汀药物治疗，并收入卒中单元。经胸超声心动图未见明显异常，糖化血红蛋白为5.7%，低密度脂蛋白为131mg/dL。该患者卒中病因考虑为颅内动脉粥样硬化。出院时继续双联抗血小板治疗和高强度他汀药物治疗，仍伴有轻度表达性失语。

患者出院两周后，出现右半身偏瘫和严重的近完全性失语。血压130/82mmHg。头颈部CTA示血管狭窄未加重。再次头部MRI灌注成像显示梗死灶扩大，累及到左侧放射冠。

图2患者MRI弥散及灌注成像：（上）患者第一次发病时左侧大脑半球点状梗死灶，左侧大脑中动脉供血区灌注延迟（Tmax>6s）的范围61mL；（中）患者梗死灶较前扩大；（下）提升血压治疗后，患者的梗死灶未再扩大，灌注延迟范围改善

由于MRI上存在大量低灌注半暗带，且灌注疑似呈血压依赖性，因此使用去甲肾上腺素，目标是使收缩压>180mmHg，从而增加脑血流量，经治疗患者言语功能恢复，但右半身偏瘫依然存在。

患者随后开始口服米多君和氟氢可的松，家用血压药物继续保留，48小时后逐步停用去甲肾上腺素。住院期间，患者目标收缩压最初被放宽到160～180mmHg，然后调整到140～160mmHg。

1周后，患者的病情得到稳定。随访脑部MRI显示灌注不足得到改善，患者被转到专业护理机构。出院时，目标收缩压≤140mmHg。该患者的反复症状被认为是由于灌注压力依赖性，通常被称为「贫困灌注（miseryperfusion）」。 

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讨论
颅内动脉粥样硬化性疾病（ICAD）是一种重要的卒中机制，占所有卒中的9%〜17%。黑人和亚裔人群的发病率似乎最高，白人最低。此外，高血压，糖尿病，高脂血症和年龄与ICAD的风险相关。血管造影被认为是诊断ICAD的金标准，非侵入性检查如CTA，MRA和经颅多普勒超声经常被使用。

ICAD可以通过三种机制引起卒中：动脉-动脉栓塞，血流中断或低灌注，以及穿支动脉粥样硬化病；其中，动脉-动脉栓塞最常见。研究显示症状性ICAD患者脑血管事件复发的风险相对较高。SAMMPRIS研究（颅内支架植入术与积极药物干预治疗预防复发性卒中对比试验）显示，积极药物治疗对颅内动脉狭窄高危患者的早期收益优于支架植入。

近年来，灌注成像被用于帮助急性前循环大血管近端闭塞卒中患者的治疗。灌注成像显示远端血流受损患者，卒中复发风险增加。侧支循环缺乏或不良的卒中复发风险高，侧支血管快速充盈对卒中复发具有保护作用。

迄今为止，积极的药物治疗如抗血小板药物，他汀类药物和风险因素管理仍然是症状性ICAD患者的治疗选择。积极的药物治疗有助于稳定动脉粥样硬化斑块和降低栓塞风险，但是不大可能显著快速地改善处于缺血组织的血流量，并阻止神经功能恶化。事实上，无创成像检测到的远端血流受损可以预测颅外和ICAD患者的卒中风险。

症状性ICAD和灌注不良的患者除了从积极药物治疗中，还可能会从血运重建治疗中受益。已有研究提出了颈动脉内膜剥脱术治疗颅外大动脉狭窄的建议。除了血管内治疗之外，还研究了颞浅动脉-大脑中动脉搭桥术，但没有使严重的大脑中动脉狭窄患者获益。

该患者有轻微的神经症状，但在最初的脑部MRI中有远端血流受损的证据，尽管有积极的药物治疗，但是表现出神经功能恶化。研究再灌注治疗在此类患者群体的安全性是必要的，其最终目标是降低症状性ICAD伴远端血流受损患者神经功能恶化的风险。

Take-homepoints：

颅内动脉粥样硬化可通过三种机制引起卒中：动脉-动脉栓塞，穿支动脉粥样硬化或者低灌注；

对于症状性颅内动脉粥样硬化，由于卒中再发风险高，不常规推荐支架治疗；

对于颅内动脉粥样硬化，推荐抗血小板治疗，血压控制，高脂血症治疗；

一部分重度颅内动脉狭窄患者，当血压降低至一定阈值时，可能会出现血压依赖性或者症状加重；

当出现血压依赖性或者由于血压降低导致临床症状加重，要及时提升血压治疗至不再出现症状波动。