痛病悟源-炎性脊柱关节病

   炎性脊柱关节病（SpAs）包括强直性脊柱炎（AS），反应性关节炎、银屑病关节炎/脊柱炎（PsA）或炎症性肠病（IBD）。同济大学附属东方医院疼痛科王祥瑞

它是一种中轴骨骼系统的慢性炎性疾病，主要以背痛、渐进性脊柱僵硬、起止点病、关节炎和外周关节外表现为特征，而且通常引起功能丧失。男女患病比例为3-4：1，且易发生在年轻男性。疼痛可能剧烈、持续和致残，也是寻找风湿病治疗的主要原因。

它可能由于活动性炎症、之前炎症和组织破坏导致的关节损害，但时常为多因素起源，且包含中枢和外周的原因。虽然使用DMARDs和NSAIDs治疗可减轻炎性疼痛症状，但实际上许多患者仍然有中度疼痛，说明存在非炎性原因，伴有不同的病因和/或中枢性疼痛调节机制的改变。

疾病活动性指标常用于SpA患者，自我报告指标（包括贝氏强直性脊柱炎疾病活动性指数BASDAI）与存在CWP或FM有良好的相关性，意味着有炎性风湿性疾病的女性常主诉有CWP，中轴SpA女性也可能常有CWP。这可导致诊断的延迟，也可部分解释不管处于影像学损害的何种水平，为什么女性自我报告的功能限制比男性更严重。

但是，患有FM女性BASDAI评分比患有AS女性高的多，在SpA患者BASDAI可能并不是一个评估炎性疾病活动度的好方法。BASDAI基于对疲劳、僵硬、疼痛的主观评估，因为这些症状也是CWP病情特征，对AS患者伴有FM时，很难确定疾病的活动度和功能能力。

如果他们疼痛的症状仍然不治疗，患有炎性关节炎者更有可能出现CWP及残疾、生活质量较差。对于脊柱关节炎，因为牵涉脊柱，NSAIDs与经典的DMARDs常用于控制外周临床症状。对一线治疗无反应的病例，常换用抗TNF-α药物，但这会增加治疗难度，因为伴有次级疼痛综合征患者主诉疼痛，甚至当炎症控制不佳时，他们可能要忍受不必要的治疗变化或剂量增加。

缓解疼痛的药物治疗包括镇痛药，如NSAIDs、阿片类药物和神经调节剂（包括抗抑郁药、抗惊厥药和肌肉松弛药），对持续性疼痛患者进行治疗，每种类型药物都可用于单独治疗，也可联合治疗。

 因为叠加效应或协同机制，不同类型药物联合治疗对持续性疼痛比单一治疗效果更好，所以，最终效果比单用效果的总和更好。另一方面，联合治疗可能与风险增高有关，疼痛联合治疗的优势，预计与神经病理性疼痛相似，近年一项NP的药物治疗综述显示了与单一治疗相比，联合治疗可更好地缓解疼痛。