CSOBMR郑重发布：骨质疏松性椎体压缩性骨折诊疗与管理专家共识（上）

骨质疏松性椎体压缩性骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)是指由骨质疏松症导致椎体骨密度(bone mineral density, BMD)和骨质量下降、骨强度减低，在轻微外力甚至没有明显外力的作用下即发生的骨折，是最常见的骨质疏松性骨折(脆性骨折)类型。临床上以胸/腰背部疼痛为主，伴或不伴下肢神经症状为主要临床表现。

概述

OVCF流行病学

骨质疏松症每年引起全球范围约890万例患者发生骨折，平均每3秒发生1例次，50岁以上约1/3的女性和1/5的男性将会发生骨质疏松性骨折。椎体是最常见的骨质疏松性骨折发生部位，约50%以上骨质疏松性骨折发生于椎体，好发于胸腰段。2017年我国流行病学研究显示，北京绝经后女性影像学椎体骨折的患病率随年龄增加，50~59岁患病率为13.4%，80岁以上高达58.1%；北京另一项研究显示，2000年，椎体骨折患病率50~59岁为15%，80岁以上为36.6%。一项应用模拟模型研究显示，我国2015年50岁以上人群，新发OVCF约为127万例；预计到2020年，将达到约149万例；到2050年，则可高达约300万例。

        发生骨质疏松性椎体骨折后，椎体压缩，将导致患者身高变矮、脊柱后凸、侧弯、畸形和驼背等，进而造成患者背痛，心、肺功能显著下降和胃肠功能紊乱等；骨质疏松性椎体骨折老年患者骨折后骨痂形成过程减缓，易出现骨折延迟愈合或不愈合；骨折后卧床制动则可引起骨量快速丢失，加重骨质疏松症，并引起各种并发症，致残率及致死率较高。2015年一项中国人群研究显示，骨质疏松性椎体骨折患者1年后的病死率为3.1%，明显高于普通人群(1.6%)，有23.8%的患者生活自理能力受损，且受累椎体越多，死亡风险越高。骨质疏松性椎体骨折后再发骨折的风险也明显升高，国内研究显示初次椎体骨折后2~3年内，再发骨折率高达10.3%；国外研究结果显示，与未发生过骨折的患者相比，椎体骨折后患者再次发生椎体骨折的风险增加4.4倍，其他部位如髋部骨折风险可升高2.3倍。

OVCF诊疗现状

OVCF发生隐匿，约半数患者无明显背痛症状，就诊率低。此外，临床医师可能忽视胸腰椎侧位X线等影像学检查的必要性和重要性，放射科医师对影像学椎体压缩性骨折的漏报均造成了OVCF和骨质疏松症的诊治率过低。国外研究显示约40%的椎体骨折存在影像学漏报；国内一项研究针对1 638例住院患者的胸腰椎侧位影像分析(采用Genant半定量方法)，发现OVCF患者84例，而X线影像学报告诊断为OVCF者仅30例，漏报率高达64%。OVCF存在明显的诊治率不足，需在临床工作中重视OVCF的筛查，及时诊治。

OVCF社会经济学

随着人口老龄化，OVCF患病率将不断上升，导致社会经济负担也大大增加。研究显示，美国每年耗资138亿美元用于支付椎体骨折的医疗费用，而瑞典的治疗费用每年达7.1亿美元。中国2010年用于治疗OVCF的医疗费用约100亿美元；预计到2035年，每年支出费用将达到约170亿美元；而到2050年预计医疗费用支出将高达约220亿美元。由此可见，OVCF为国家、社会和家庭带来沉重经济负担。

        因此，必须采取有效的筛查手段和干预措施，以减少OVCF对加速老龄化社会人口健康及社会经济的影响。

OVCF临床表现

症状

OVCF因骨折严重程度、骨折部位和病程不同，临床症状轻重不一。主要表现如下：

1.腰背部疼痛：为OVCF最主要的临床表现，也是患者就诊的主要原因。通常表现为急性或慢性持续性腰背部疼痛，可伴胸肋部放射性疼痛。

(1) 急性期：患者在骨折后出现腰背部急性疼痛，大部分患者在卧床休息时背痛消失或明显缓解，但在脊柱承担负荷时(如翻身、坐起、改变体位或行走等)出现疼痛或者疼痛加重。

(2) 慢性期：部分患者表现为长期慢性腰背部疼痛，可能是由于骨质量较差，微骨折发生所致。另有部分患者在骨折发生后过早下床负重活动，导致骨折愈合不良、假关节形成，也可以导致长期慢性疼痛。

(3) 沿神经分布区走行的放射痛：OVCF患者的疼痛不仅包括骨折部位的局限性疼痛，还会沿相应神经分布区出现放射痛。胸椎压缩性骨折患者除了背部疼痛，通常伴有肋间神经放射，表现为胸前区或肋弓处疼痛。腰椎压缩性骨折的患者除了腰部局限性疼痛，可伴有腹前区放射痛或下肢放射痛及木胀感(沿股神经或坐骨神经放射)。

(4) 肌肉痉挛和抽搐：患者长期采取最小疼痛的体位，常导致腰背部肌肉张力增高，造成肌肉痉挛，当患者翻身、坐起或改变体位时可发生肌肉抽搐。腰背部肌肉长时间痉挛易导致肌肉疲劳，可引起远离骨折部位的疼痛及压痛。

2.其他临床表现：部分患者胸腰椎压缩性骨折时胸廓容积减小、肺活量下降，导致肺功能显著受限。部分患者脊柱后凸畸形加重，增大了肋弓对腹部的压力，患者可产生饱胀感，造成食欲减退。部分患者还会出现腰椎前凸增大、椎管狭窄、腰椎滑脱等表现。

体征

1.腰背部压痛、叩击痛：骨折后患者通常急性腰背痛的压痛点多在棘突部位。患者可伴有胸腰椎后凸/侧凸畸形，并进行性加重。

2.脊柱后凸畸形：严重的椎体压缩骨折，尤其是多发性椎体骨折可致脊柱后凸畸形，患者出现驼背和身高变矮。部分患者在骨折后因无明显疼痛不适而未诊治或自行镇痛治疗，常导致骨折椎体持续性压缩变扁，进展形成脊柱后凸畸形。伴有胸腰椎交界节段骨折和上终板骨折的骨质疏松性椎体骨折者发生严重后凸畸形的风险更高。

3.神经损害体征：一般无神经损害表现，但如果骨折程度严重，也可出现下肢感觉减退、肌力减弱及反射改变等神经功能损害表现。

OVCF筛查

OVCF患者病情多较为隐匿，大多数在无明显外伤或仅有轻度外伤(如扭伤、平地滑倒等)情况下，甚至仅仅是日常生活动作如咳嗽、喷嚏、弯腰等即可引起骨折。骨折好发于胸腰段及胸后凸顶点处，最常见于L1、T12椎体及T7-T9椎体(图 1)。为提高OVCF的诊治水平，减少疾病漏诊，建议对高危人群开展OVCF筛查。2017年中国《原发性骨质疏松症诊疗指南》行胸腰椎侧位X线影像或DXA侧位椎体骨折评估(vertebral fracture assessment, VFA)筛查指征。

                     OVCF诊断与鉴别诊断

OVCF的诊断需要结合患者病史、临床表现和影像学证据作为判定标准。

影像学检查

影像学检查是诊断OVCF的主要手段。

1.X线：胸腰椎X线侧位影像可作为判定OVCF首选检查方法。常规胸椎、腰椎X线侧位摄片范围应分别包括T4至L1和T12至L5椎体。椎体压缩骨折时，有楔形或“双凹征”改变，伴骨小梁稀疏。部分可表现为椎体内“真空征”，有假关节形成。基于胸腰椎侧位X线影像并采用Genant目视半定量判定方法，椎体压缩性骨折分型(图 2)：①在原椎体高度上压缩20%~25%为轻度压缩骨折；②在原椎体高度上压缩25%~40%为中度压缩骨折；③在原椎体高度上压缩＞40%为重度压缩骨折。通常轻度椎体压缩性骨折患者易被漏诊，对于有高危因素或明显临床症状的患者需要有经验的放射科医师协助判断。 

2.双能X线吸收检测法(dualenergyX-rayabsorptiometry，DXA):利用VFA可显示脊柱T4-L4侧位像，并利用其判断椎体骨折的类型和程度。VFA诊断椎体骨折的敏感性和特异性与X线半定量技术相一致。
3.CT：能够明确椎体周壁是否完整，椎体后缘是否有骨块突入椎管，以及椎管受累程度，能发现X线片不能发现的骨皮质中断。
4.MRI：广泛地应用于骨质疏松性骨折的诊断，具有重要价值。①对X线及CT都不能明确诊断的髓内骨折(微骨折)，MRI可依据髓内出血、水肿导致含水量的变化通过信号异常敏感地反映出来；②MRI及其脂肪抑制技术可用于判定责任椎体，尤其是在多发椎体呈楔形变时；③可同时显示骨骼及周围的软组织病变，用于鉴别骨质疏松性骨折与骨肿瘤等引起的病理性骨折及其他疾病。
5.全身骨骼核素成像：可提示骨折椎体放射性核素浓聚。如患者不能进行MRI检查时，可作为替代方法。

BMD测定
已经发生OVCF者，即可做出骨质疏松症的诊断，并不依赖于BMD测定结果。但仍然推荐对OVCF患者进行BMD测定，以便于后续病情判断和疗效监测评估。

实验室检查
基本检查包括血、尿常规，肝、肾功能，血钙、磷和碱性磷酸酶等。
1.选择性项目：红细胞沉降率、血清25羟维生素D、甲状腺功能、甲状旁腺素、C反应蛋白、血清或尿蛋白电泳及肿瘤标志物等。
2.骨转换生化标志物：可通过检查骨转换生化标志物(boneturnovermarker,BTM;包括骨形成和骨吸收标志物)，了解骨代谢情况，评估病情进展，判断再骨折风险，并可作为后续抗骨质疏松药物疗效评估监测的基线。国际骨质疏松基金会(InternationalOsteoporosisFoundation，IOF)推荐首选血清Ⅰ型原胶原N-端前肽(procollagentype1N-terminalpeptide，P1NP)和血清Ⅰ型胶原交联C-末端肽(serumC-terminaltelopeptideoftype1collagen,S-CTX)分别作为骨形成和骨吸收的敏感指标。

鉴别诊断

1.OVCF与其他因素导致的椎体压缩性骨折的鉴别：引起椎体压缩性骨折的常见病因包括骨质疏松症、创伤和肿瘤(包括原发骨肿瘤、浸润癌和转移癌)等，其中骨质疏松症引起的椎体压缩性骨折最为常见。X线、CT及MRI图像均有助于鉴别OVCF和其他原因所致椎体骨折。此外，OVCF还需同时排除继发性因素引起的骨质疏松症，具体可参考2017年中国《原发性骨质疏松症诊疗指南》。原发性骨质疏松症患者通常血钙、磷和碱性磷酸酶水平在正常范围内，骨折患者骨转换标志物水平可正常或轻度升高。

2.腰背部疼痛的鉴别：OVCF患者背部疼痛轻重不一，需与腰肌劳损、椎间盘和小关节退化等病因引起的背部疼痛相鉴别。通常OVCF患者腰背部疼痛在活动及体位变化时加重，且常伴有脊柱后凸畸形，压痛点多位于棘突部位。

3.责任椎体的判定：根据影像学、BMD、实验室检查及患者病史、症状体征，一般可明确OVCF诊断。无论是多节段椎体骨折还是单椎体骨折，都应确认引起疼痛的骨折椎体即疼痛责任椎体。明确疼痛的责任椎体有助于指导椎体骨折的处理方案。一般责任椎体节段局部叩压痛明显，MRI显示相应椎体有水肿信号。对无法行MRI检查的患者，可行骨核素显像与增强CT结合检查，如显示相应节段椎体放射性核素浓聚及CT显示骨折征象，可判定为疼痛责任椎体，即需基于患者临床表现、影像学表现及两者吻合程度判定责任椎体。OVCF诊断、治疗流程。