中国脂肪性肝病诊疗规范化的专家建议 （2019年修订版）
2019年10月22日 8694人阅读 返回文章列表
脂肪性肝病（fattyliverdisease,FLD）现已取代慢性乙型肝炎成为我国最常见慢性肝病，对人民健康和社会发展构成严重危害。
文章来源：中华肝脏病杂志,2019,27(10):748-753
作者：中国研究型医院学会肝病专业委员会
中国医师协会脂肪性肝病专家委员会
中华医学会肝病学分会脂肪肝与酒精性肝病学组
中华医学会内分泌学分会肝病与代谢学组
通信作者：施军平Emai：20131004@hznu.edu.cn
范建高Email：fanjiangao@xinhuamed.com.cn
摘要
非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）已成为我国最常见的慢性肝病。本建议从以下5个方面对NAFLD的规范化诊断和治疗进行了修订：（1）诊治中心/专病门诊的组织架构及功能；（2）筛查和评估：包括筛查对象、初步评估、病因筛查、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）和进展性肝纤维化的无创诊断、肝活组织病理学检查以及代谢紊乱和心血管风险评估等；（3）临床处理：包括生活方式（饮食运动减重）调整，合并糖脂代谢紊乱、高血压等特殊人群的处理以及脂肪性肝炎和肝纤维化的药物选择；（4）特殊人群的管理：儿童、妊娠和哺乳期妇女、合并酒精性肝病、慢性HBV和/或HCV感染以及合并自身免疫现象等；（5）监测与随访。本建议旨在优化NAFLD患者的管理流程，指导临床医生制定更为合理的诊疗决策。
脂肪性肝病（fattyliverdisease,FLD）现已取代慢性乙型肝炎成为我国最常见慢性肝病，对人民健康和社会发展构成严重危害。FLD的防治涉及消化、内分泌、心血管、营养、运动等多个学科，完善的诊断和风险评估、治疗方案的制定和随访管理需要多学科医生的协作[1]。为了规范FLD诊疗流程，中国医师协会脂肪性肝病专家委员会2013年发布了《脂肪性肝病诊疗规范化的专家建议》[2]。近年来，一系列临床研究结果的发表、新指南的颁布，促使了FLD诊疗理念更加完善。为了进一步优化FLD患者的管理流程，为临床医生提供更为科学合理的诊疗建议，中国研究型医院学会肝病专业委员会联合中国医师协会脂肪性肝病专家委员会等3个学会根据中国患者的疾病特点，参考国内外新的循证证据和指南，对2013年版《脂肪性肝病诊疗规范化的专家建议》进行修订。
相较于2013年版“专家建议”，本建议中我们对下列内容进行了更新：（1）本建议中的FLD主要是指非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholicfattyliverdisease,NAFLD），将酒精性肝病列入特殊人群脂肪肝进行阐述；（2）对组织架构及功能建议进行了合并，更注重多学科合作；（3）基于进展性肝纤维化在预后判断中的价值，强化其筛查和评估；（4）本建议增加了欧洲脂肪肝进展阻断组织学评分系统（thefattyliverinhibitionofprogression，FLIP-SAF）在中国NAFLD患者中的诊断价值；（5）对于FLD合并慢性病毒性肝炎、药物性肝损伤、自身免疫性肝病等其他肝病的处理进行了更新；（6）本建议优先采用中国临床研究的最新数据和中国指南的推荐意见。
一、脂肪性肝病诊治中心/专病门诊的组织架构及功能
建议1：诊治中心/专病门诊应有固定门诊时间和场所。应配备听诊器、皮尺、血压计、身高和体质量检测仪等简易设备。有条件的单位应配备血糖仪、人体成分分析仪、肝脏瞬时弹性成像检测仪等特殊设备。
建议2：诊治中心/专病门诊应有固定的诊疗团队，需要消化内科、肝病科、感染科、内分泌科、心血管内科、临床营养科、康复科，以及病理科等多学科合作和协调。有条件的医疗机构，可以成立多学科的脂肪肝联合门诊提供一站式服务，否则需要由首诊脂肪肝专病门诊医生先进行系统评估。对已有肝外并发症证据或需其他学科协助诊治的患者，应及时让有关医生参与患者的诊疗和管理。
二、脂肪性肝病的筛查和评估
建议3：建议以下患者进入诊治中心/专病门诊进一步筛查与评估：（1）超声发现有脂肪肝或肝脏脂肪浸润；（2）不明原因的肝功能酶学异常；（3）肥胖症、高甘油三酯（TG）血症、2型糖尿病（T2DM）、高血压病、高尿酸血症患者以及长期饮酒者。
建议4：初步评估内容包括：（1）详细询问病史，包括体质量变化、烟酒嗜好、病毒性肝炎、高脂血症、高血压病、痛风、T2DM、心脏病等疾病及其家族史和相关药物治疗史；（2）调查患者的饮食（总量和膳食结构）和运动习惯；（3）当怀疑有过量饮酒或酒精（乙醇）滥用时，应使用酒瘾问题自填式筛查问卷(CAGE)等结构式问卷，并计算日均饮酒量[乙醇（g）=饮酒的毫升数×酒精的度数%×0.8]和饮酒持续时间，并重点询问12周内有无过量饮酒；（4）测量身高、体质量、腰围、臀围和血压，计算体质量指数（BMI）{BMI=体质量（kg）/[身高（m）]2}和腰臀比，建立个人健康档案。
建议5：脂肪肝的病因筛查应考虑药物(他莫昔芬、乙胺碘呋酮、丙戊酸钠、甲氨蝶呤、糖皮质激素、奥氮平等)、全胃肠外营养、甲状腺功能减退症、炎症性肠病、库欣综合征、乳糜泻、β脂蛋白缺乏血症、脂质萎缩性糖尿病、莫里阿克（Mauriac）综合征、垂体前叶功能减退、性腺功能减退、多囊卵巢综合征（PCOS）等可导致肝脂肪变的特殊情况；以及丙型肝炎病毒感染、原发性血色病、αl-抗胰蛋白酶缺乏症和肝豆状核变性等引起的继发性脂肪肝。
建议6：常规实验室检测项目包括：（1）全血细胞计数；（2）肝功能生物化学指标；（3）血脂全套；（4）空腹血糖（FPG）和糖化血红蛋白（HbA1c）；（5）血尿酸。
建议7：超声可初步评估肝脏脂肪变范围和程度，有条件者可采用受控衰减参数（CAP）、定量超声和磁共振波谱（1H-MRS）和MRI质子密度脂肪分数（MRI-PDFF）检测，定量检测肝脏脂肪含量[3]。
建议8：非酒精性脂肪性肝炎（NASH）的诊断需通过肝活组织检查证实。血清转氨酶升高至正常值上限（ULN）2～3倍的NAFLD患者提示可能存在NASH，但仅靠ALT和AST检测会低估NASH患病率[4]。血液细胞角蛋白18片段（CK-18M30和M65）水平可以较好地预测NAFLD患者中NASH患病情况，但在我国尚未建立诊断阈值。血清铁蛋白、超敏C反应蛋白、肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-6、脂联素、瘦素水平在一定程度上可以反映NASH的存在，但尚不能作为诊断指标。
建议9：肝纤维化无创评分系统，如NAFLD纤维化积分（NFS）[-1.675 0.037×年龄（岁） 0.094×BMI（kg/m2） 1.13×空腹血糖受损（IFG）/糖尿病（是=1，否=0) 0.99×AST/ALT比值 0.013×血小板（×109/L）-0.66×白蛋白（g/dl）]<-1.455，有助于排除NAFLD患者进展性肝纤维化。肝脏瞬时弹性检测的E值可用于肝纤维化程度的评估[5]。
建议10：肝活组织病理学检查是诊断NASH的金标准。合并代谢综合征（MetS）、T2DM、肥胖、血清ALT和CK-18片段（M30，M65）持续增高，以及肝脏瞬时弹性检测或肝纤维化无创评分系统提示有NASH和进展性肝纤维化高风险的患者，建议进行肝活组织病理学检查，以明确是否存在NASH和纤维化及其病变程度。对于疾病进展较快的高风险NASH患者，建议每隔5年肝活组织病理学检查随访。
临床实践中对于成人NAFLD组织学评价，建议采用FLIP-SAF[6]，病理学报告应包括肝细胞脂肪变、气球样变、小叶内炎症及肝纤维化的有无及其程度，建议根据SAF积分将NAFLD分为单纯性脂肪肝、早期NASH（F0，F1）、显著或进展性纤维化NASH（F2，F3）和NASH肝硬化（F4）。对于儿童NAFLD组织学评价，建议采用儿童组织学评分系统（PediatricNAFLDHistologicScore），病理学报告中应关注汇管区炎症、肝细胞脂肪变区域性不明显等组织学特征。在药物临床试验中，建议采用美国NASH临床研究网络（NASHClinicalResearchNetwork,NASH-CRN）推荐的评分系统[7]。
建议11：NAFLD诊断一旦确定应及时对患者的代谢紊乱和心血管风险进行评估。对无糖尿病病史的NAFLD患者应筛查糖尿病及糖代谢异常，口服75g葡萄糖耐量试验(OGTT)有助于早期发现糖尿病和糖耐量异常，必要时测定空腹血清胰岛素（FINS，mIU/L）结合FPG（mmol/L）评估个体胰岛素抵抗（IR）状态(HOMA-IR=FPG×FINS/22.5)。应结合年龄、吸烟史、动脉硬化和心脑血管疾病的家族史以及MetS各组分情况，对NAFLD患者的心血管风险进行全面评估，如超声检查颈动脉内中膜厚度（IMT）和斑块；常规或动态心电图，必要时运动平板试验、冠脉CT或造影等[8]。
三、脂肪性肝病的处理
建议12：对脂肪性肝病患者，应进行肥胖和过量饮酒危害健康方面的宣传教育，以纠正不良生活方式；超重/肥胖者需减轻体质量特别是减少腰围并防止体质量反弹，过量饮酒者需戒酒或显著减少饮酒量并防治戒断综合征。多饮茶水和咖啡可能有助于代谢紊乱及脂肪性肝病的防治。
建议13：合并超重和/或肥胖的脂肪性肝病患者应控制膳食热卡总量，建议每日减少2090～4180kJ（500～1000kcal）能量饮食，采用低能量的平衡饮食，也可采用限能量代餐或间隙性断食疗法，旨在半年内体质量下降5%～10%。建议NAFLD患者膳食定量，宜低糖低脂的平衡膳食，不用或减少含糖饮料，减少饱和脂肪(动物脂肪和棕榈油等)和反式脂肪(油炸食品)的摄入，增加膳食纤维(豆类、全谷物类、蔬菜和水果等)含量。极低能量饮食治疗肥胖症需在临床营养师指导下进行。合并营养不良的脂肪性肝病患者，需在临床营养师指导下保证能量和氮质正平衡，并补充维生素和微量元素[9-10]。NAFLD/NASH患者应戒酒或避免过量饮酒。
建议14：采用中等量有氧运动（如骑自行车、快速步行、游泳、跳舞等)，每周4次以上，累计时间150～250min，运动后靶心率＞170-年龄。每周最好进行2～3次轻或中度阻力性肌肉运动(举哑铃、俯卧撑、弹力带等)，以获得更大程度的代谢改善。应强调饮食和运动治疗相结合。FPG>14mmol/L、血糖波动较大、有糖尿病急性代谢并发症以及心肾等器官严重并发症者不宜剧烈运动[11]。
建议15：已经达到短期体质量减轻目标的肥胖相关脂肪性肝病患者，应该实施长期（≥1年）体质量逐渐下降和维持计划。建议患者每月随访1次，鼓励持续监测体质量（每周或更频繁），持续减少膳食热量，参加高水平的体力活动（200～300min/周）。如果改变生活方式6～12个月体质量未能降低5%以上，建议谨慎选用奥利司他、二甲双胍等药物辅助减肥和防治糖尿病。
建议16：合并空腹血糖受损/糖耐量异常/T2DM的脂肪性肝病患者，建议使用二甲双胍和吡格列酮等胰岛素增敏剂防治糖尿病，血糖控制未达标者建议内分泌科会诊或转诊，肾功能不全、肝功能不全、合并严重感染以及需使用碘化造影剂和过量饮酒时，应谨慎使用或暂停二甲双胍治疗；有心力衰竭、血清ALT>2.5×ULN或出现黄疸，以及严重骨质疏松和骨折病史的患者，应禁用吡格列酮[12]。暂不推荐胰岛素增敏剂用于无糖代谢异常NASH患者肝损伤和肝纤维化的治疗。胰升糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂可以改善NAFLD患者肝脏脂肪含量及炎症，适合用于肥胖伴T2DM的NAFLD患者[13]。钠-葡萄糖协同转运蛋白-2（SGLT-2）抑制剂治疗NAFLD/NASH尚处于临床试验阶段。
建议17：NAFLD患者为心脑血管疾病（CVD）患病高风险及病死人群，因此所有NAFLD患者都应积极防治CVD的危险因素。改变生活方式3～6个月以上，血清低密度脂蛋白-胆固醇（LDL-C）仍>4.14mmol/
作者：中国研究型医院学会肝病专业委员会
中国医师协会脂肪性肝病专家委员会
中华医学会肝病学分会脂肪肝与酒精性肝病学组
中华医学会内分泌学分会肝病与代谢学组
通信作者：施军平Emai：20131004@hznu.edu.cn
范建高Email：fanjiangao@xinhuamed.com.cn
摘要
非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）已成为我国最常见的慢性肝病。本建议从以下5个方面对NAFLD的规范化诊断和治疗进行了修订：（1）诊治中心/专病门诊的组织架构及功能；（2）筛查和评估：包括筛查对象、初步评估、病因筛查、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）和进展性肝纤维化的无创诊断、肝活组织病理学检查以及代谢紊乱和心血管风险评估等；（3）临床处理：包括生活方式（饮食运动减重）调整，合并糖脂代谢紊乱、高血压等特殊人群的处理以及脂肪性肝炎和肝纤维化的药物选择；（4）特殊人群的管理：儿童、妊娠和哺乳期妇女、合并酒精性肝病、慢性HBV和/或HCV感染以及合并自身免疫现象等；（5）监测与随访。本建议旨在优化NAFLD患者的管理流程，指导临床医生制定更为合理的诊疗决策。
脂肪性肝病（fattyliverdisease,FLD）现已取代慢性乙型肝炎成为我国最常见慢性肝病，对人民健康和社会发展构成严重危害。FLD的防治涉及消化、内分泌、心血管、营养、运动等多个学科，完善的诊断和风险评估、治疗方案的制定和随访管理需要多学科医生的协作[1]。为了规范FLD诊疗流程，中国医师协会脂肪性肝病专家委员会2013年发布了《脂肪性肝病诊疗规范化的专家建议》[2]。近年来，一系列临床研究结果的发表、新指南的颁布，促使了FLD诊疗理念更加完善。为了进一步优化FLD患者的管理流程，为临床医生提供更为科学合理的诊疗建议，中国研究型医院学会肝病专业委员会联合中国医师协会脂肪性肝病专家委员会等3个学会根据中国患者的疾病特点，参考国内外新的循证证据和指南，对2013年版《脂肪性肝病诊疗规范化的专家建议》进行修订。
相较于2013年版“专家建议”，本建议中我们对下列内容进行了更新：（1）本建议中的FLD主要是指非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholicfattyliverdisease,NAFLD），将酒精性肝病列入特殊人群脂肪肝进行阐述；（2）对组织架构及功能建议进行了合并，更注重多学科合作；（3）基于进展性肝纤维化在预后判断中的价值，强化其筛查和评估；（4）本建议增加了欧洲脂肪肝进展阻断组织学评分系统（thefattyliverinhibitionofprogression，FLIP-SAF）在中国NAFLD患者中的诊断价值；（5）对于FLD合并慢性病毒性肝炎、药物性肝损伤、自身免疫性肝病等其他肝病的处理进行了更新；（6）本建议优先采用中国临床研究的最新数据和中国指南的推荐意见。
一、脂肪性肝病诊治中心/专病门诊的组织架构及功能
建议1：诊治中心/专病门诊应有固定门诊时间和场所。应配备听诊器、皮尺、血压计、身高和体质量检测仪等简易设备。有条件的单位应配备血糖仪、人体成分分析仪、肝脏瞬时弹性成像检测仪等特殊设备。
建议2：诊治中心/专病门诊应有固定的诊疗团队，需要消化内科、肝病科、感染科、内分泌科、心血管内科、临床营养科、康复科，以及病理科等多学科合作和协调。有条件的医疗机构，可以成立多学科的脂肪肝联合门诊提供一站式服务，否则需要由首诊脂肪肝专病门诊医生先进行系统评估。对已有肝外并发症证据或需其他学科协助诊治的患者，应及时让有关医生参与患者的诊疗和管理。
二、脂肪性肝病的筛查和评估
建议3：建议以下患者进入诊治中心/专病门诊进一步筛查与评估：（1）超声发现有脂肪肝或肝脏脂肪浸润；（2）不明原因的肝功能酶学异常；（3）肥胖症、高甘油三酯（TG）血症、2型糖尿病（T2DM）、高血压病、高尿酸血症患者以及长期饮酒者。
建议4：初步评估内容包括：（1）详细询问病史，包括体质量变化、烟酒嗜好、病毒性肝炎、高脂血症、高血压病、痛风、T2DM、心脏病等疾病及其家族史和相关药物治疗史；（2）调查患者的饮食（总量和膳食结构）和运动习惯；（3）当怀疑有过量饮酒或酒精（乙醇）滥用时，应使用酒瘾问题自填式筛查问卷(CAGE)等结构式问卷，并计算日均饮酒量[乙醇（g）=饮酒的毫升数×酒精的度数%×0.8]和饮酒持续时间，并重点询问12周内有无过量饮酒；（4）测量身高、体质量、腰围、臀围和血压，计算体质量指数（BMI）{BMI=体质量（kg）/[身高（m）]2}和腰臀比，建立个人健康档案。
建议5：脂肪肝的病因筛查应考虑药物(他莫昔芬、乙胺碘呋酮、丙戊酸钠、甲氨蝶呤、糖皮质激素、奥氮平等)、全胃肠外营养、甲状腺功能减退症、炎症性肠病、库欣综合征、乳糜泻、β脂蛋白缺乏血症、脂质萎缩性糖尿病、莫里阿克（Mauriac）综合征、垂体前叶功能减退、性腺功能减退、多囊卵巢综合征（PCOS）等可导致肝脂肪变的特殊情况；以及丙型肝炎病毒感染、原发性血色病、αl-抗胰蛋白酶缺乏症和肝豆状核变性等引起的继发性脂肪肝。
建议6：常规实验室检测项目包括：（1）全血细胞计数；（2）肝功能生物化学指标；（3）血脂全套；（4）空腹血糖（FPG）和糖化血红蛋白（HbA1c）；（5）血尿酸。
建议7：超声可初步评估肝脏脂肪变范围和程度，有条件者可采用受控衰减参数（CAP）、定量超声和磁共振波谱（1H-MRS）和MRI质子密度脂肪分数（MRI-PDFF）检测，定量检测肝脏脂肪含量[3]。
建议8：非酒精性脂肪性肝炎（NASH）的诊断需通过肝活组织检查证实。血清转氨酶升高至正常值上限（ULN）2～3倍的NAFLD患者提示可能存在NASH，但仅靠ALT和AST检测会低估NASH患病率[4]。血液细胞角蛋白18片段（CK-18M30和M65）水平可以较好地预测NAFLD患者中NASH患病情况，但在我国尚未建立诊断阈值。血清铁蛋白、超敏C反应蛋白、肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-6、脂联素、瘦素水平在一定程度上可以反映NASH的存在，但尚不能作为诊断指标。
建议9：肝纤维化无创评分系统，如NAFLD纤维化积分（NFS）[-1.675 0.037×年龄（岁） 0.094×BMI（kg/m2） 1.13×空腹血糖受损（IFG）/糖尿病（是=1，否=0) 0.99×AST/ALT比值 0.013×血小板（×109/L）-0.66×白蛋白（g/dl）]<-1.455，有助于排除NAFLD患者进展性肝纤维化。肝脏瞬时弹性检测的E值可用于肝纤维化程度的评估[5]。
建议10：肝活组织病理学检查是诊断NASH的金标准。合并代谢综合征（MetS）、T2DM、肥胖、血清ALT和CK-18片段（M30，M65）持续增高，以及肝脏瞬时弹性检测或肝纤维化无创评分系统提示有NASH和进展性肝纤维化高风险的患者，建议进行肝活组织病理学检查，以明确是否存在NASH和纤维化及其病变程度。对于疾病进展较快的高风险NASH患者，建议每隔5年肝活组织病理学检查随访。
临床实践中对于成人NAFLD组织学评价，建议采用FLIP-SAF[6]，病理学报告应包括肝细胞脂肪变、气球样变、小叶内炎症及肝纤维化的有无及其程度，建议根据SAF积分将NAFLD分为单纯性脂肪肝、早期NASH（F0，F1）、显著或进展性纤维化NASH（F2，F3）和NASH肝硬化（F4）。对于儿童NAFLD组织学评价，建议采用儿童组织学评分系统（PediatricNAFLDHistologicScore），病理学报告中应关注汇管区炎症、肝细胞脂肪变区域性不明显等组织学特征。在药物临床试验中，建议采用美国NASH临床研究网络（NASHClinicalResearchNetwork,NASH-CRN）推荐的评分系统[7]。
建议11：NAFLD诊断一旦确定应及时对患者的代谢紊乱和心血管风险进行评估。对无糖尿病病史的NAFLD患者应筛查糖尿病及糖代谢异常，口服75g葡萄糖耐量试验(OGTT)有助于早期发现糖尿病和糖耐量异常，必要时测定空腹血清胰岛素（FINS，mIU/L）结合FPG（mmol/L）评估个体胰岛素抵抗（IR）状态(HOMA-IR=FPG×FINS/22.5)。应结合年龄、吸烟史、动脉硬化和心脑血管疾病的家族史以及MetS各组分情况，对NAFLD患者的心血管风险进行全面评估，如超声检查颈动脉内中膜厚度（IMT）和斑块；常规或动态心电图，必要时运动平板试验、冠脉CT或造影等[8]。
三、脂肪性肝病的处理
建议12：对脂肪性肝病患者，应进行肥胖和过量饮酒危害健康方面的宣传教育，以纠正不良生活方式；超重/肥胖者需减轻体质量特别是减少腰围并防止体质量反弹，过量饮酒者需戒酒或显著减少饮酒量并防治戒断综合征。多饮茶水和咖啡可能有助于代谢紊乱及脂肪性肝病的防治。
建议13：合并超重和/或肥胖的脂肪性肝病患者应控制膳食热卡总量，建议每日减少2090～4180kJ（500～1000kcal）能量饮食，采用低能量的平衡饮食，也可采用限能量代餐或间隙性断食疗法，旨在半年内体质量下降5%～10%。建议NAFLD患者膳食定量，宜低糖低脂的平衡膳食，不用或减少含糖饮料，减少饱和脂肪(动物脂肪和棕榈油等)和反式脂肪(油炸食品)的摄入，增加膳食纤维(豆类、全谷物类、蔬菜和水果等)含量。极低能量饮食治疗肥胖症需在临床营养师指导下进行。合并营养不良的脂肪性肝病患者，需在临床营养师指导下保证能量和氮质正平衡，并补充维生素和微量元素[9-10]。NAFLD/NASH患者应戒酒或避免过量饮酒。
建议14：采用中等量有氧运动（如骑自行车、快速步行、游泳、跳舞等)，每周4次以上，累计时间150～250min，运动后靶心率＞170-年龄。每周最好进行2～3次轻或中度阻力性肌肉运动(举哑铃、俯卧撑、弹力带等)，以获得更大程度的代谢改善。应强调饮食和运动治疗相结合。FPG>14mmol/L、血糖波动较大、有糖尿病急性代谢并发症以及心肾等器官严重并发症者不宜剧烈运动[11]。
建议15：已经达到短期体质量减轻目标的肥胖相关脂肪性肝病患者，应该实施长期（≥1年）体质量逐渐下降和维持计划。建议患者每月随访1次，鼓励持续监测体质量（每周或更频繁），持续减少膳食热量，参加高水平的体力活动（200～300min/周）。如果改变生活方式6～12个月体质量未能降低5%以上，建议谨慎选用奥利司他、二甲双胍等药物辅助减肥和防治糖尿病。
建议16：合并空腹血糖受损/糖耐量异常/T2DM的脂肪性肝病患者，建议使用二甲双胍和吡格列酮等胰岛素增敏剂防治糖尿病，血糖控制未达标者建议内分泌科会诊或转诊，肾功能不全、肝功能不全、合并严重感染以及需使用碘化造影剂和过量饮酒时，应谨慎使用或暂停二甲双胍治疗；有心力衰竭、血清ALT>2.5×ULN或出现黄疸，以及严重骨质疏松和骨折病史的患者，应禁用吡格列酮[12]。暂不推荐胰岛素增敏剂用于无糖代谢异常NASH患者肝损伤和肝纤维化的治疗。胰升糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂可以改善NAFLD患者肝脏脂肪含量及炎症，适合用于肥胖伴T2DM的NAFLD患者[13]。钠-葡萄糖协同转运蛋白-2（SGLT-2）抑制剂治疗NAFLD/NASH尚处于临床试验阶段。
建议17：NAFLD患者为心脑血管疾病（CVD）患病高风险及病死人群，因此所有NAFLD患者都应积极防治CVD的危险因素。改变生活方式3～6个月以上，血清低密度脂蛋白-胆固醇（LDL-C）仍>4.14mmol/
浙公网安备
33010902000463号