膀胱过度活动症治疗指南

膀胱过度活动症是指尿急、尿频和急迫性尿失禁等临床症状构成的征候群。过去有关名词较混乱，如女性尿道综合征、逼尿肌反射亢进、逼尿肌不稳定、不稳定膀胱等。为规范名词定义和诊疗技术，今受中华医学会泌尿外科分会指派，由尿控学组组织，在第一版膀胱过度活动症诊断治疗指南的基础上进行了修改。
一、定义
膀胱过度活动症(Overactive Bladder，OAB)是一种以尿急症状为特征的征候群，常伴有尿频和夜尿症状，可伴或不伴有急迫性尿失禁；尿动力学上可表现为逼尿肌过度活动（Detrusor instability, or detrusor overactivity），也可为其它形式的尿道－膀胱功能障碍。OAB无明确的病因，不包括由急性尿路感染或其它形式的膀胱尿道局部病变所致的症状。宁夏医科大学总医院泌尿外科李明明
尿急是指一种突发、强烈的排尿欲望，且很难被主观抑制而延迟排尿；
急迫性尿失禁是指与尿急相伴随、或尿急后立即出现的尿失禁现象；
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尿频为一种主诉，指患者自觉每天排尿次数过于频繁。在主观感觉的基础上，成人排尿次数达到：日间≥8次，夜间≥2次，每次尿量<200ml时考虑为尿频。
夜尿指患者≥2次/夜以上的、因尿意而排尿的主诉。
OAB与下尿路征候群（Lower Urinary Tract Symptoms, LUTS）的鉴别点在于：OAB仅包含有储尿期症状，而LUTS既包括储尿期症状，也包括排尿期症状，如排尿困难等。
二、病因及发病机制
OAB的病因尚不十分明确，目前认为有以下四种： (1) 逼尿肌不稳定：由非神经源性因素所致，储尿期逼尿肌异常收缩引起相应的临床症状；(2)膀胱感觉过敏：在较小的膀胱容量时即出现排尿欲；(3)尿道及盆底肌功能异常；(4)其他原因：如精神行为异常，激素代谢失调等。
三、诊断：诊断步骤详见附1
(一)筛选性检查
指一般患者都应该完成的检查项目。
1.病史：(1)典型症状:包括排尿日记评估，详见附2。(2)相关症状:排尿困难、尿失禁、性功能、排便状况等。(3)相关病史：泌尿及男性生殖系统疾病及治疗史；月经、生育、妇科疾病及治疗史；神经系统疾病及治疗史。
2.体检:(1)一般体格检查。(2)特殊体格检查：泌尿及男性生殖系统、神经系统、女性生殖系统。
3.实验室检查：尿常规、尿培养、血生化、血清PSA(男性40岁以上)。
4.泌尿外科特殊检查：尿流率、泌尿系统超声检查(包括剩余尿测定)。
(二)选择性检查
指特殊患者,如怀疑患者有某种病变存在，应该选择性完成的检查项目。
1．病原学检查：疑有泌尿或生殖系统炎症者应进行尿液、前列腺液、尿道及阴道分泌物的病原学检查。
2．细胞学检查：疑有尿路上皮肿瘤者进行尿液细胞学检查。
3．KUB、IVU、泌尿系内腔镜、CT或MRI检查：怀疑泌尿系其他疾病者。
4．侵入性尿动力学检查：(1)目的：进一步证实OAB，确定有无下尿路梗阻，评估逼尿肌功能。(2)指征：侵入性尿动力学检查并非常规检查项目，但在以下情况时应进行侵入性尿动力学检查：尿流率减低或剩余尿增多；首选治疗失败或出现尿潴留；在任何侵袭性治疗前；对筛选检查中发现的下尿路功能障碍需进一步评估。
四、OAB诊治原则
1.首选治疗：
（1）膀胱训练（Bladder Drill）
1）方法一：延迟排尿，逐渐使每次排尿量大于300ml。
①治疗原理：重新学习和掌握控制排尿的技能；打断精神因素的恶性循环；降低膀胱的敏感性。
②适应证：尿急、尿频等OAB症状。
③禁忌证：低顺应性膀胱，储尿期末膀胱压大于40cmH2O。
④要求：切实按计划实施治疗
⑤配合措施：充分的思想工作；排尿日记；其它。
2）方法二：定时排尿(Timed Voiding)
①目的：减少尿失禁次数，提高生活质量。
②适应证：尿失禁严重，且难以控制者。
③禁忌证：伴有严重尿频。
3）生物反馈治疗
4）盆底肌训练
5）其它行为治疗：催眠疗法。
（2）药物治疗
1）一线药物：托特罗定（Tolterodine）：
①优点：为非选择性M受体拮抗剂，是目前对逼尿肌组织选择性作用最强的药物，且副作用较少，耐受性较好。
②问题：器官选择性作用还有待研究，还应进行剂型的给药途径改进，以减少副作用。
2）其它可选药物：
①其它M受体拮抗剂：奥昔布宁（Oxybutynin）、普鲁苯辛等。
②镇静、抗焦虑药：丙咪嗪、多滤平、安定等。
③钙通道阻断剂：异搏停、心痛定。
④前列腺素合成抑制剂：消炎痛。
3）其它药物：黄酮哌酯疗效不确切，中草药制剂尚缺乏可信的大宗试验报告。
（3）改变首选治疗的指征：①无效；②患者不能坚持治疗或要求更换治疗方法；③出现不可耐受的副作用；④可能出现不可逆的副作用；⑤治疗过程中尿流率明显下降或剩余尿量明显增多。
2.可选治疗
(1)膀胱灌注辣椒辣素、RTX、透明质酸酶：
以上物质可参与膀胱感觉传入，灌注后降低膀胱感觉传入，对严重的膀胱感觉过敏者可试用。
(2)A型肉毒毒素膀胱逼尿肌多点注射：对严重的逼尿肌不稳定具有疗效。
(3)神经调节：骶神经电调节治疗，对顽固的尿频尿急及急迫性尿失禁患者有效。该治疗方法俗称为膀胱起搏器，该疗法具有微创、可逆、可调等优势，为药物治疗效果不佳的首选治疗方式。
(4)外科手术：
①手术指征：应严格掌握，仅适用于严重低顺应性膀胱，膀胱容量过小，且危害上尿路功能，经其他治疗无效者。
②手术方法：逼尿肌横断术，膀胱自体扩大术，肠道膀胱扩大术，尿流改道术。
(5)针灸治疗：有资料显示，足三里、三阴交、气海、关元穴针刺有助缓解症状。
合并用药的指导原则：由于OAB病因不明，部分病人治疗效果不佳，在选择治疗方法时建议：①膀胱训练虽可单独施行，但与药物治疗合用更易为患者所接受；②在药物治疗中，在一线药物的基础上，根据患者的情况配合使用其它药物：对有明显神经衰弱、睡眠差及夜间尿频较重者增加镇静抗焦虑药物；对绝经后患者可试加用女性激素；对症状较重，尤其合并有显著逼尿肌不稳定者可配合使用1－2种不同治疗机理的逼尿肌收缩抑制剂；用药剂量可从较小的剂量开始，逐渐加量直到出现疗效或副作用；用药时间不宜过短，一般应持续用药２周后评估疗效（出现副作用者除外），直至症状完全控制后逐渐减量；③辣椒辣素、A型肉毒毒素等可选治疗仅在症状重、其它治疗效果不佳时考虑使用；④外科治疗应严格掌握适应症。
五、其它疾病中有关OAB症状的诊治原则
OAB是一个独立的征候群,但在临床上，有许多疾病也可出现OAB症状，如各种原因引起的膀胱出口梗阻（BOO）、神经源性排尿功能障碍、各种原因所致的泌尿生殖系统感染等。在这些疾病中，OAB症状可以是继发性的，也可能是与原发病伴存的症状，如良性前列腺增生症患者的OAB症状。由于这些疾病中的OAB症状常有其自身的特殊性，为此，本诊治指南将介绍几种临床常见疾病的OAB症状的诊治原则，以期能为临床在治疗原发病的同时处理OAB症状，提供帮助。
(一)膀胱出口梗阻(Bladder Outflow Obstruction, BOO)患者的OAB诊治要点：
常见病因：良性前列腺增生，女性膀胱颈梗阻等。
1.筛选检查：症状、Qmax、残余尿等。最大尿流率<15ml/s，剩余尿>50ml时考虑BOO。
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2.选择性检查：充盈性膀胱压力测定及压力/流率测定，确定有无BOO、BOO的程度，以及逼尿肌功能。
3.治疗原则：
（1）针对膀胱出口梗阻的治疗。
（2）根据逼尿肌收缩功能状况制定相应的OAB症状治疗方法：逼尿肌收缩功能正常、增强或亢进者可适当辅助使用抗OAB的治疗；逼尿肌收缩功能受损者慎用抗OAB治疗。
（3）梗阻解除后OAB仍未缓解者应行进一步检查，治疗可按OAB处理。
(二)神经源性排尿功能障碍患者的OAB诊治原则：
常见病因：脑卒中，脊髓损伤和帕金森病等。
诊治原则：
1.积极治疗原发病。
2.根据是否有BOO对OAB进行治疗：原发病稳定，无下尿路梗阻的OAB，诊治原则同OAB。
3.有BOO者按BOO的诊治原则进行处理。
(三) 压力性尿失禁(Stress Urinary Incontinence， SUI)患者的OAB诊治原则：
1.筛选检查发现以下情况者应怀疑可能同时存在压力性尿失禁：(1)病史提示既有急迫性尿失禁，又有压力性尿失禁表现。(2)生育前后和绝经前后控尿功能出现明显变化。(3)如压力性和急迫性两种尿失禁症状兼有。(4)女性盆腔器官膨出。
2.选择性检查：(1)体检：膀胱颈抬举试验和棉签试验。(2)尿动力学检查：膀胱测压，腹压漏尿点压或尿道压力描记。(3)排尿期膀胱尿道造影：膀胱颈和近端尿道关闭情况、下移或活动情况。检查目的在于确定是否合并压力性尿失禁，以及确定压力性和急迫性尿失禁的程度。
3.治疗原则：(1)以OAB为主要症状者首选抗OAB治疗。(2)OAB解除后，压力性尿失禁仍严重者,采用针对压力性尿失禁的相关治疗。
(四)逼尿肌收缩力受损患者的OAB诊治原则
1.筛选检查发现以下情况应高度怀疑OAB伴逼尿肌收缩力受损：(1)排尿困难症状。(2)存在明显影响逼尿肌功能的疾病，如糖尿病和脑卒中等。(3)有逼尿肌功能可能受损的指征，如肛门括约肌松弛和会阴部感觉明显减退等。(4)最大尿流率<10ml/s，且图形低平。(5)排尿困难严重，尿流率明显减低或有大量剩余尿，但前列腺不大者。
2.选择性检查诊断标准：(1)压力－流率测定提示低压－低流。(2)无膀胱出口梗阻。
3.一线治疗：(1)排尿训练，定时排尿。(2)在检测剩余尿基础上适当使用抗OAB药物。(3)辅助压腹排尿。(4)必要时采用间歇导尿或其他治疗。（5）可加用受体阻断剂，降低膀胱出口阻力。
4.二线治疗：(1)骶神经电调节治疗。(2)暂时性或永久性尿流改道。
(五) 其它
除前述几种疾病外，还有许多泌尿和男性生殖系统疾病都可引起或伴随OAB征候群。如急、慢性泌尿系特异性和非特异性感染、急慢性前列腺炎、泌尿系肿瘤、膀胱结石、膀胱及前列腺手术后膀胱痉挛等。虽然这些膀胱局部病变不称为OAB，但在控制和解除膀胱局部病变后，仍可使用本原则指导治疗，以缓解OAB症状。
诊治原则：
(1)积极治疗原发病。
(2)在积极治疗原发病同时使用抗OAB药物，以缓解症状。

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