眩晕与头晕诊疗要点

病史方面的考量

定义 

“头晕”和“眩晕”这两个术语在临床实践中常常有通用的现象。尽管对这些症状进行准确分类具有定位诊断作用，但考虑到患者在患病状态下，想要准确描述其身体位置或运动感觉存在困难，我们或许不应对患者过分强调这二者之间的区分。

 

➤ 眩晕：患者对自身运动或外部环境运动的一种错觉或扭曲感觉，通常（但并非所有）是由前庭迷路系统、前庭蜗神经或脑内半规管投射部位异常，而导致的前庭功能失衡引起。眩晕可分为旋转性或非旋转性（晃动、倾斜、摇摆、漂移、浮沉）两大类，且可能分别由半规管路径或耳石（椭圆囊、球囊）路径的异常所引起。

 

➤ 头晕：可包括前庭或非前庭系统起源。非旋转性头晕是一种扭曲或受损的空间定向感觉，不伴有运动错觉或运动扭曲感觉。

 

➤ 振动幻视：是一种虚幻的环境运动感，常用来描述视觉环境中前后、左右或上下方向的运动。患者闭上眼睛后所报告的自身运动方向，可能对推断病因有更好的帮助。由于视觉和前庭系统之间的密切联系，前庭症状常常被患者理解为视觉起源（如，振动幻视）；且首先就诊于眼科。

 

➤ 其他概念

❖ 晕厥先兆（Presyncope）：一种即将失去意识的感觉。

❖ 晕厥：指与一过性全脑低灌注相关的意识丧失。

❖ 不稳定（Unsteadiness）：指在坐立、站立或走路时出现的一种不稳定感觉，但没有方向倾向（如前后或左右等）。

要点 

需要关注的病史要素应包括：是新发还是反复发作、首发症状、诱因、伴随症状以及持续时间等。通过病史、生命体征和辅助检查等，识别明显的危险和非前庭性疾病，可使用发病时间、诱因以及有针对性的检查测试方法。

 

➤ 鉴别归类

❖ 药物副作用：如，锂剂、胺碘酮、抗惊厥药、三环类抗抑郁药、苯二氮卓类药物等

❖ 毒性作用：如，酒精、毒品

❖ 代谢紊乱

❖ 心脏原因：如，心动过缓

❖ 精神原因：如，焦虑或惊恐发作，包括发作性、急性、慢性

➤诱因



❖位置相关，头部运动后发病：良性阵发性位置性眩晕（BPPV）

❖头部运动引起：前庭-眼反射（VOR）障碍，单侧或双侧；前庭性偏头痛患者常有头部运动不耐受

❖由复杂、扭曲、大视野或移动性视觉刺激引起的触发：前庭型偏头痛

❖声音诱发（Tullio现象）：上半规管裂综合征

❖  valsalva动作诱发：颈髓病变（如Chiari畸形）或上半规管裂综合征

❖直立位诱发：体位性低血压



应当基于病史进行有针对性的检查：如怀疑急性前庭综合征时进行HINTS检查（包括头脉冲试验、眼球震颤、倾斜试验）；怀疑BPPV时进行Dix-Hallpike操作。随后基于病史和查体结果，选择适当的神经影像学和实验室检查。



误区与陷阱


患者通常不能精确和一致地描述其症状，例如，可能误导医生认为其非特异性、非旋转性“头晕”是与前庭路径病变无关的外周或中枢性原因，而不是严重神经系统疾病（如卒中）的表现或先兆。



过分强调年龄或血管性危险因素的作用，例如认为眩晕的老年患者必定是短暂性脑缺血发作（TIA）或卒中，年轻患者必定是良性的外周原因。



查体方面的注意事项




要点


考虑到眼球运动和前庭系统在脑干和小脑内部的广泛联系，仔细进行中枢神经系统检查和眼球运动检查，是评估中枢性头晕病因的关键一环。当患者存在小而重要的脑干或小脑病变时，其常规神经系统检查可能是正常的；而眼球运动检查和前庭系统检查，几乎总能提供一些指向其正确诊断的线索。



基本的常规检查项目应包括常规神经系统检查，步态和姿势也应包含在内，此外还有生命体征、颈部和心脏听诊、脉搏或双臂血压、以及脉搏和血压的体位性评估。




误区与陷阱


Dix-Hallpike操作存在应用不足或误用的可能，例如对于应当进行Dix-Hallpike操作的患者而不进行检查，或过分关注急性持续性眩晕和自发性眼震患者在Dix-Hallpike操作时的症状加剧，而这类患者的任何头部运动/姿势，都可能促使其症状恶化。



此外，不应过分强调头晕患者正常的常规神经系统检查结果，而不重视眼球运动方面的检查。眼球检查往往能发现更多异常。



常见眩晕疾病的诊治要点



阵发性位置性眩晕


BPPV的病史特点包括：持续时间＜1分钟的眩晕，与床上翻滚、抬头、低头、坐起或站起等相关。后半规管BPPV应能见到具有数秒到数分钟（甚至更长）潜伏期的快速、上跳-扭转性眼震（从上极跳向患侧耳的最低位），而且在重复试验时，常常会出现易疲劳性。如怀疑为BPPV，而Dix-Hallpike试验为阴性，应采用仰卧翻滚试验（先躺在床的一边，然后滚躺到另一边）评估其是否为水平半规管BPPV。



此类患者应采用耳石手法复位治疗，后半规管BPPV可采用Epley或Semont手法。







水平半规管BPPV可采用Gufoni手法或BBQ翻滚操作。








（视频来源：https://collections.lib.utah.edu/）




要点和陷阱


如果患者的病史不典型，或出现少见的眼震类型（如下跳性眼震），应通过影像学检查排除后颅窝病变。



前庭性偏头痛患者常有位置性眩晕或眼震，尤其是在急性发作期间。当检查不能证实为BPPV时，询问患者有无偏头痛史尤为重要。



偶然情况下，BPPV患者在症状发作间歇会有持续的位置性失衡（水平半规管BPPV>后半规管BPPV），这类症状主要源自BPPV，而不是单纯的神经或前庭系统疾病。



自发性复发性眩晕发作


本类疾病主要包括前庭性偏头痛和梅尼埃病。其眩晕发作时间常为数小时，但也有部分眩晕（有时为位置性）为时短暂，每次仅持续数分钟。后者在偏头痛或中枢神经微血管压迫综合征患者中更常见。



前庭性偏头痛的鉴别特点包括有偏头痛史，常有家族史，或至少在眩晕发作时存在偏头痛的特征（如畏光/畏声，先兆，月经诱发等）。患者对头部运动不耐受，对复杂视觉环境过敏（如闪光灯或动作片），以及运动过敏史等也较常见。但前庭性偏头痛患者的平衡测试结果没有特定模式。



偏头痛的治疗包括调整饮食习惯和生活方式，以及使用偏头痛预防性药物等。目前尚缺乏评估偏头痛终止和预防性治疗药物效果的大规模随机对照试验，但一项无安慰剂对照的研究显示，文拉法辛和普萘洛尔都有预防前庭性偏头痛的作用。




要点和陷阱


前庭型偏头痛在临床上很常见，且常被误诊。梅尼埃病和前庭性偏头痛之间可有许多重叠特征，且可以共存。那些具有复发性眩晕和轻度听觉症状（如耳鸣、轻微听力改变），却没有梅尼埃病常见的特征性低中频感音神经性听力下降的患者，更可能为前庭性偏头痛。



急性持续性眩晕


虽然梅尼埃病和前庭性偏头痛也可以包括在这类疾病中，特别是首次发作时，但本节将讨论重点讨论急性前庭综合征。



急性前庭综合征通常是由前庭神经炎或卒中/TIA引起。HINTS是一种三步床边眼球运动检查方法，包括头脉冲试验、眼偏斜和凝视性眼震，用于检测急性脑卒中时的敏感性甚至优于MRI，尤其是那些即使是弥散加权成像也常常被遗漏的后颅窝小卒中更是如此。



同时有外周性（如头脉冲试验阳性）和中枢性前庭症状特点的患者尤其令人困惑。这类表现通常是由小脑前下动脉卒中导致的颅后窝和迷路系统同时缺血，或者前庭神经核病变引起，所以很难以区分是“外周性”还是“中枢性”。



除HINTS外，平滑追随眼动的不对称性缺陷和/或扫视辨距不良或缓慢等，可能有进一步的病变定位价值。对于前庭神经核、舌下前置核、小脑绒球结节、小脑扁桃体、小脑下脚和小结区受累所导致的孤立性眩晕综合征，已有研究描述了其特征性表现。此外，听觉症状虽然多见于外周性疾病，但往往也是小脑前下动脉受累的线索。



前庭神经炎的病因可能与1型单纯疱疹病毒潜伏感染的再激活相关，但抗病毒治疗对其无效。有证据表明，早期糖皮质激素治疗可加速前庭神经炎患者的康复，或使之取得更好的前庭功能检查结果；但并没有数据表明糖皮质激素可改善患者最终的临床结果。前庭物理治疗可促进正常的中枢代偿，前庭抑制剂（如苯二氮卓类）可以有节制地少量应用，但不要超过数天，以免妨碍患者的正常代偿。前庭神经炎的复发风险可能小于10%。




要点和陷阱


常规神经系统检查和头部CT检查结果正常，以及年轻等因素，可能会使年轻眩晕患者的卒中被漏诊或误诊，而眼球运动检查对这类患者的鉴别甚为重要。

DanielR.Gold,DavidS.Zee.Dizziness.SeminNeurol2016;36:433–441.