儿童急性中耳炎诊疗——临床实践指南（2015）

1.定义：儿童急性中耳炎是指细菌和（或）病毒等病原体经咽鼓管直接进入鼓室引起中耳腔黏膜感染，通常继发于普通感冒，在 48 h 内发病，病程不超过12周。

2.分型：2.1急性非化脓性中耳炎：指在急性上呼吸道感染之后，使得咽鼓管咽口及软骨段黏膜炎性充血、肿胀而发生阻塞，同时可能伴有细菌或病毒经咽鼓管直接进入中耳腔，从而造成中耳黏膜包括鼓膜炎性反应，早期呈急性炎症表现，其后期中耳腔有炎性浆液性或黏液性渗出变化。2.2 急性化脓性中耳炎：指其病理变化是由前期中耳负压形成中耳大量渗出液，成为细菌的培养基，使得化脓性细菌继续经咽鼓管侵入，导致大量繁殖，使得毒素吸收，引起全身发热症状；其病理表现为中耳黏膜充血、肿胀、脓性分泌增多、鼓膜充血外凸，甚至穿孔流脓。如感染累及乳突腔化脓，未及时引流，可发生颅内和颅外并发症。

3.症状：3.1急性非化脓性中耳炎：主要表现为局部症状，即耳痛呈持续性；婴幼儿的耳痛特点可表现为易烦躁，有时表现为捂耳朵和拽耳朵，甚至影响睡眠，仅早期伴上呼吸道感染者可有发热。3.2 急性化脓性中耳炎：除主诉为局部持续性较重耳痛症状及婴幼儿耳痛特点之外，还可伴有高热、哭闹、恶心、呕吐等全身症状，其症状直到耳流脓后缓解。部分患儿早期听力下降。

4.体征：4.1急性非化脓性中耳炎：早期呈鼓膜轻度充血、凹陷，光锥变形的体征表现。鼓室积液表现为鼓膜失去光泽，呈淡黄或琥珀色，有时可见弧形液平线。4.2急性化脓性中耳炎：鼓膜充血区扩大、外凸，鼓膜标志消失、紧张部破溃，形成穿孔，有脓溢出，甚至有时耳后红肿。

5.检查：5.1耳窥镜检查：见鼓膜炎性充血、用鼓气的耳窥镜检查观察中耳积液状况，鼓膜穿孔后见脓性分泌物。5.2 听力学检测：根据患儿的主诉和自身状况，选择性地做如下听力学检测：（1）声导抗检查：急性非化脓性中耳炎早期无积液，鼓室压图呈C型负压曲线，积液时呈平台无峰B型负压曲线，化脓性中耳炎鼓膜穿孔时不能引出鼓室压图（＞6个月患儿采用226 Hz纯音刺激声）。（2）耳声发射检查：耳声发射通过提示无明显中耳积液，耳声发射未通过疑有中耳积液。（3）纯音测听检查：主要针对于一些有主诉听力下降患儿，其年龄通常≥5 周岁，并能配合完成此主观检测，检查结果表现为传导性听力障碍即平均言语频率（500～2000 Hz）气-骨导听阈之差≥20 dBHL。（4）听性脑干反应（ABR）和多频稳态反应（ASSR）检查：对于一些不配合做行为测听检查的婴幼儿，可行客观 ABR 和 ASSR的气-骨导反应阈检测，来明确传导性听力障碍情况。5.3 CT检查：不建议常规行颞骨CT扫描，但疑有颅内和颅外并发症者需做颞骨CT检查。5.4 病原体检测：对于急性非化脓性中耳炎的中耳积液细菌培养阳性率不高，不作为常规检测手段，但对于化脓性中耳炎的脓性分泌物检测是必要的，可明确病原菌。5.5 血常规检查：细菌性感染者常伴有白细胞总数升高，特别是中性粒细胞占优势，C反应蛋白＞10 mg/L，血沉加快。

6.治疗：6.1抗菌药物的适应症：儿童急性中耳炎疑为细菌感染引起的非化脓性和化脓性中耳炎症，特别是对于重症（耳流脓或伴高热≥39℃），以及年幼患儿，应及时积极采用抗菌药物治疗。具体应用抗菌药物治疗情况如下：（1）6个月至2岁年幼儿童：①对于急性中耳炎伴耳漏或伴高热≥39℃者，或双侧急性中耳炎不伴耳漏者，应及时予以抗菌药物治疗；②对于单侧急性中耳炎不伴耳漏者或密切随访 48～72 h 症状无改善者，应给予抗菌药物治疗。（2）＞2岁儿童：①对于急性中耳炎伴耳漏或伴高热≥39℃者，应及时予以抗菌药物治疗；②对于双侧和（或）单侧急性中耳炎不伴耳漏者或随访48～72 h症状无改善者，应予以抗菌药物治疗。6.2抗菌药物的选择：儿童急性中耳炎常见的3种致病菌包括肺炎链球菌、未分型流感嗜血杆菌和卡他莫拉杆菌。根据国内外指南、文献报道及临床实践经验，推荐选用口服阿莫西林，其常用剂量 40～45 mg/（kg·d）增加到 80～90 mg/（kg·d）能有效对抗青霉素中度敏感菌株，疗程 7～10 d。或选择大环内酯类的口服阿奇霉素等，阿奇霉素每次剂量 10 mg/kg，每日 1 次，疗程为 3～5 d，疗程总剂量不超过 1500 mg；阿奇霉素的优势是中耳-乳突感染部位组织浓度高、特别是对未分型流感嗜血杆菌等胞内菌作用显著，疗程短、作用时间较长、依从性好，其也适用于青霉素类药物过敏者。以上药物治疗无效，可选用第2或第3代头孢菌素，如肌注头孢曲松和口服头孢地尼等。6.3抗菌药物治疗的疗程：（1）对于＜2岁和临床症状严重的患儿，口服抗菌药物标准疗程为10 d。（2）对于有轻度或中度临床症状的2～6岁患儿口服抗菌药物标准疗程为7 d。（3）对于有轻度或中度临床症状的＞6岁患儿，口服抗菌药物标准疗程为5～7d。6.4局部治疗：①1%酚甘油滴耳剂：主要针对急性非化脓性中耳炎的早期耳痛症状。②3%双氧水清洗加局部采用非耳毒性抗菌药物滴耳剂：主要针对化脓性中耳炎的耳流脓。③鼻腔局部用药：减充血剂（使用不能超过7d），以及抗组胺药或鼻用激素，可缓解咽鼓管咽口炎性黏膜的肿胀，降低中耳腔负压，减少渗出，缓减疼痛。6.5手术治疗：①鼓膜切开引流术：主要针对急性化脓性中耳炎引起的并发症如耳后脓肿、急性化脓性乳突炎等。②鼓膜切开中耳置管术：是治疗复发性急性非化脓性中耳炎积液的有效手段，其指征为（半年内发作3次，1年内发作4次）。