名医专访丨上海交通大学附属第一人民医院付强：脊柱侧凸常见问题

上海市第一人民医院脊柱外科主任医师付强 二十多年脊柱外科临床经验，国际最新的脊柱治疗技术，解决各类脊柱复杂疑难疾病。从踏入医学院的那一刻，就铭记健康所系、性命相托的神圣职责，以纯洁与神圣的医学精神救死扶伤。怀揣白衣天使的理想，责任勇于肩扛，一颗无私的爱心，从事着平凡而伟大的职业。本期名医访谈，我们有幸邀请付主任一起探讨“脊柱侧凸的常见问题”有关话题。

问：孩子背不直、肩不平，是不是脊柱侧凸？

答：门诊中经常会出现有些家长忧心忡忡来咨询，表示孩子平时经常弯腰驼背，背不直，肩不平，肩膀一高一低，担心孩子是不是出了什么问题。但其实，大多数出现这种情况的孩子只是因为写字，玩手机等姿势不正确，是可以调整纠正的。但如果长时间出现这种症状，就要高度警惕怀疑孩子是不是得了脊柱侧凸。一般来说，家长如果发现孩子长期存在以下情况,就要考虑是否有脊柱侧凸问题：肩膀一边高一边低；垂手站立时孩子的躯干出现偏斜；女孩子穿裙子(齐裙摆)时裙摆高低不平；一侧腰部的皮肤出现皱褶等。家长也可以让孩子光脚站直，露出背部，家长用手从上到下一个一个地触摸背部脊柱的凸起（棘突），观察凸起的连线是否在一条直线上来初步筛查脊柱侧凸的情况。

问：青少年脊柱侧凸有哪些种类及危害？

答：青少年脊柱侧凸分为几下几类：特发性侧弯，最为多见，病因不明，初发于生长期；先天性侧弯，为椎骨发生障碍，如半椎体或分节障碍；神经肌肉病性侧弯，各种病因导致肌肉瘫痪均可能引起；其他，见于神经纤维瘤病、马方综合征、骨软骨发育不全、脊柱损伤或者炎症等。

脊柱侧凸的危害包括生理和心理两方面。生理方面的影响包括对脊柱本身和脊柱周围组织和器官的影响。对脊柱本身而言，脊柱侧凸引起脊柱生长不平衡，影响身高发育；其次是侧凸引起脊柱两侧受力不平衡，可引起腰背痛，并可在凹侧产生骨刺，压迫脊髓或神经，引起截瘫或椎管狭窄。侧凸还可影响胸廓发育，压迫心肺，进而引起心、肺功能障碍或衰竭；在心理方面的影响主要是脊柱侧凸所致畸形使许多患儿有自卑情绪，严重影响儿童心理的健康发展。由此可见，脊柱侧凸的危害还是非常大的。

问：发现了脊柱侧凸要做什么检查？

答：在家长发现孩子可能患有脊柱侧凸后，还需要到医院进行相关检查。检查主要包括：

体格检查：让孩子脱掉衣服，仔细观察孩子体征，注意皮肤有无色素沉着或皮下组织肿物，背部有无异常毛发及囊性物。注意乳房发育情况，胸廓是否对称。让孩子向前弯腰，观察其背部是否对称，若一侧隆起，说明肋骨及椎体旋转畸形。注意观察两肩对称情况等。

X光：X光片检查是最重要的。一般来说，X线片可以区分侧凸的原因，分类和角度、位置、旋转、骨龄、代偿程度等。

CT扫描：CT扫描可以很好地显示骨骼畸形，特别是脊柱的三维重建可以很好地显示先天性椎体畸形。

MRI：磁共振具有高软组织分辨率并且可以显示脊髓损伤。

此外，还要对孩子的神经系统，心肺功能，发育成熟程度，骨龄等方面进行全面的检查，才能判断病情和指导治疗。

问：青少年脊柱侧弯的治疗有哪些？

答：脊柱侧凸的治疗目的主要为：矫正畸形；获得稳定；维持平衡；减缓或阻止进展。治疗主要可分为非手术治疗和手术治疗。

非手术治疗：常见的非手术治疗方法包括理疗、体操疗法、石膏、支具等，但最主要和最可靠的方法是支具治疗。

手术治疗：手术主要分侧凸矫形和脊柱融合两个方面，矫形就是通过外科手术将脊柱侧凸的畸形矫正，而脊柱融合的目的是保持矫形的效果。手术方式有很多种，也有开放手术和微创手术之分，目前采用三维矫形技术和椎弓根螺钉固定技术，脊柱侧凸可以获得良好的手术矫形。

问：脊柱侧凸支具应该怎么戴？

答：在非手术治疗中，佩戴支具是最可靠的方法，一般首次诊断脊柱侧凸在20°-40°间，骨骼尚未发育未成熟，还有18个月以上生长期的患者，建议进行行支具治疗。支具治疗的目的是阻止侧凸进展，将侧凸角度停止在较小的节段。

在佩戴时间方面，主要取决于开始佩戴的年龄和矫形的效果。一般需定期复查X线，如果提示侧凸进展得到了有效的抑制，侧凸不再进展，且影像学评价骨骼已发育成熟（如孩子近1年来身高无增加），可逐渐停止支具治疗，一般可仅夜间佩戴半年来进行过度，摘掉支具后仍需按时门诊复查。

在佩戴时长方面，初次佩戴支具时，孩子有可能有些不适，开始前几天可以先戴1-2小时，然后休息一下再戴上。以后佩戴时间逐步增加，每天佩戴至少20小时以上，除了洗澡、体育活动、参加某些社交活动时可以短时间摘下支具，其余的时间建议一直佩戴支具，有的专家甚至建议每天佩戴23小时以上，这样才能取得良好的矫形效果。

问：什么样的青少年脊柱侧凸，必须做手术？

答：对于脊柱侧凸，不同的患者需要采取的治疗方法往往不同，在出现以下情况时，往往需要进行手术治疗：

支具治疗不能控制畸形发展，脊柱侧凸的度数继续增加；

肺功能障碍以及青少年型脊柱侧凸中的躯干不对称，畸形严重需矫形者；

保守治疗不能控制的较年长患者的疼痛或伴有神经症状者；

45°以上的青少年型脊柱侧凸；

40°但伴有严重胸前凸、明显肋骨隆起者。

脊柱侧凸导致脊柱失平衡的患者

问：脊柱侧弯手术前，要做些什么准备？

答：手术前需做好心理准备：多数病人由于畸形，都或多或少伴有自卑、焦虑、悲观等心理，对手术即期待，又害怕失败，因此在手术前一定要跟相关医生充分了解手术，尽量调整好心态，消除自身顾虑。

脊柱牵引：脊柱侧弯术前常规需要做脊柱牵引，根据畸形部位、畸形轻重程度采用不同的牵引方法，牵引的主要目的是松弛椎间关节、椎间盘及脊柱周围组织，使脊髓神经逐渐适应矫形牵拉，增加手术效果及减少脊髓神经损伤并发症发生。

呼吸功能训练：脊柱侧弯畸形常常并发胸廓畸形，使胸腔容积减少，心肺受压，伴有不同程度的限制性通气障碍。因此手术前需要进行肺功能训练，采用深呼吸、吹气球及吹水瓶法，增加肺活量，提高对手术的耐受能力，减少术后肺部并发症发生。

床上生活能力训练：手术时间长，约4-6小时，术前对病人进行俯卧位训练，提高耐受能力，以配合手术。术后需卧床至少两周，故术前训练病人卧床大小便，预防术后因不习惯而引起尿潴留及便秘。教会病人卧床进食、服药方法，提高术后病人卧床生活质量。

同时手术也要注意避开女性月经期，住院前也需要将原来当地的检查资料带上。

问：青少年侧凸什么时候手术最佳？有哪些手术方法？

答：对于青少年的后天性侧弯，最佳手术时间是13岁以后，但尽量不超过18岁，一般13-16岁之间手术最佳。因为10-13岁正是身高长得最多的时候，13岁以后身高增长速度逐渐放缓。在13岁以前手术，一方面可能损失身高增长潜力；另一方面，快速生长过程中可能出现一些未知的状况，造成二次手术。因此，不建议13岁以前手术。而当孩子到了18岁，此时的骨骼特别是肋骨已经非常硬了，矫形的可能性也非常低了。

脊柱侧凸的手术治疗首先是通过内固定矫正畸形，然后通过植入自体骨/异体骨，使畸形部位融合成个整体（通常需要6-12个月）从而阻止畸形的进展。手术可分为微创手术和传统开放手术，根据入路又可分为前路和后路两种手术，手术主要包括矫形和融合两个方面，对于重度的僵硬脊柱侧凸，还需要进行截骨。最常用的手术方法是从背部进入脊柱，称之为脊柱后路内固定融合术。在手术过程中，医生会在背部做一个纵向的切口，先将螺钉和/或骨钩与椎体连接，随后将棒连接在螺钉和/或骨钩上。最后将植骨放于矫形固定后的脊柱上，确保矫形部位的术后融合。所有类型的脊柱侧凸都可以通过这个入路来进行手术治疗。

问：青少年脊柱侧凸手术风险有多大？有些什么方法控制风险？

答：任何外科手术都有一定的风险。根据以往的经验，青少年特发性脊柱侧凸总的手术并发症发生率为5.7%，其中神经系统损伤瘫痪的发生率为0.3%，内固定松动、断裂的发生率为0.6%，骨不融合假关节形成发生率2.8%，伤口感染发生率1.4%，其它并发症如伤口愈合不良，肺部感染，术后肠梗阻，术后侧凸进展等等的发生率约占0.6%，危及生命死亡的情况非常罕见（0.03%）。总体来说，手术风险存在但并不大。

想要控制风险，一方面是要采用合适的手术方法，另一方面就是要选择一个拥有丰富经验的脊柱畸形医院接受手术，病人也要尽可能配合医生，以保证风险降到最低。

问：青少年脊柱侧凸能微创手术吗?

答：脊柱侧凸当然是可以进行微创手术的，微创脊柱技术出现在20世纪90年代。微创手术主要是在背部中线选取三个小切口，通过这三个小切口进行椎弓根螺钉固定，矫正畸形，再进行微创显微镜下植骨融合，从而达到手术目的。胸腔镜下前路手术矫正脊柱畸形同样也是微创手术的一个方法。相比于传统手术，微创手术具有失血量少、疼痛小、感染率低、住院时间短、早期活动等优势，在临床上应用也较广泛。

问：青少年脊柱侧凸能用机器人做手术吗？

答：机器人辅助手术治疗脊柱侧凸是近几年新兴起来的技术，主要方法为将CT等扫描检查结果传入机器人主机，使用机器人主机规划置入螺钉位置。术中在机器人的辅助下精准置钉，实现微创目标。骨科机器人可以智能、精准辅助椎弓根螺钉的置入，一改传统手术需依靠充分显露解剖结构标识和术者经验完成置钉的操作，具有更加精准的优点，在临床上具有十分广泛的应用前景，上海市第一人民医院是上海市第一家引进国际最先进Mazor脊柱机器人的单位，该脊柱手术机器人可极大程度地提高脊柱手术的精准度、安全性和手术效果，并将术中放射线透视的使用率降至最低，可有效避免医患的辐射伤害。