肝血管瘤治疗还是不治疗？如何治疗？

肝海绵状血管瘤 ( cavernous hemangi oma of the liver, CHL)是最常见的肝脏良性肿瘤 ,占肝脏良性肿瘤的绝大多数。CHL可发生于任何年。随B超、CT、MRI等影像诊断设备在各级医院普及 ,此类病例逐渐成为常见病。由于属于肝脏肿瘤范畴 ,往往容易同肝癌混为一谈 ,谈“ 瘤 ” 色变,患者要求治疗CHL十分迫切。武汉科技大学附属天佑医院超声介入科余松远

大多数 CHL患者无自觉症状 ,<3 mr="">5 cm者因肿瘤较大而出现肝区不适、食欲不振、 消化不良等症状。如有增大趋势 ,或位于肝包膜下 ,则有创伤性出血的可能。CHL破裂出血 ,伴随剧痛 ,与肝癌破裂出血十分相似 ,容易产生误诊。临床 CHL与原发性肝癌鉴别诊断并不困难 ,由于有出血的风险 ,对 位于肝表面的CHL进行肝组织活检列为禁忌 , 因此，肝脏超声造影、增强CT、 MR I是诊断肝海绵状血管瘤不可缺少的方法。

临床治不治疗肝血管瘤常取决于 CHL瘤体大小、 位置、 生长速度及临床症状进展程度。对于肿瘤<3 :="">3 cm的 CHL，尤其是突出于肝脏表面 ,易溃破出血; ④有邻近器官压迫症状者; ⑤CHL直径 > 5 cm,不论有无症状、位置如何、 进行性增大 ，应考虑治疗; ⑥CHL已破裂瘤内坏死出血、体积突然增大伴剧烈疼痛者; ⑦CHL伴进行性贫血或凝血改变 ,或因动静脉瘘造成心衰者; ⑧儿童期 CHL。

对于 CHL的治疗 ,传统的手术切除可不作为首选 ,目前肝动脉栓塞、局部消融、 局部硬化等多种影像介入方法可作为首选方法。

一、肝动脉栓塞是血管介入治疗 CHL的经典方法 ,借助 X线透视下 ,采用 Seldinger技术穿刺右股动脉成功后 ,将导管于病灶供血动脉内 ,经造影了解病变供血血管情况后 ,注入适量栓塞剂 ,将肿瘤血管堵死 ,造成肿瘤缺血坏死 ,从而达到治疗目的。常用的栓塞物有碘化油、 鱼肝油酸钠、 无水乙醇、 平阳霉素、 明胶海绵、 尿素、 氰基丙烯酸酯尖粘合剂 ( TH胶 )、 真丝微粒及不锈钢圈以及新型硬化剂聚桂醇等。但应用单一的栓塞疗效不能持久 ,肿瘤易复发 ,这是由于 CHL的组织结构不同于肝癌 ,主要由多数增生衬以内皮细胞而构成的畸形血窦并非实质性的肿瘤。另外，由于CHL的血液供应复杂 ,大部分是属肝动脉供血 ,也有部分存在门静脉供血 ,或有部分形成动静脉瘘。肝动脉栓塞会引起异常沉积及其可能造成的肝脏和肺脏纤维化。因此 ,术前必须做肝脏 CT增强扫描 ,作详细的肿瘤供血情况评估，而且肝血管瘤由于血管结构复杂，介入栓塞风险高于肝癌的介入栓塞，易导致肝功能衰竭，胆管因缺血坏死。

二、经皮肝穿注射硬化疗法

经皮肝穿注射硬化疗法是在 B超或 CT引导下介入治疗 ,经皮肝穿刺将硬化剂直接注入肿瘤 ,能使肿瘤组织脱水固定 ,细胞蛋白质凝固变性 ,局部血管血窦内皮坏死 ,血栓形成 ,导致肿瘤坏死 ,发生纤维化 ,从而达到治疗目的。硬化剂包括鱼肝油酸钠、 无水酒精、 胶体 32P、 平阳霉素、 博来霉素、聚桂醇等。该方法治疗损伤简单，费用低廉、作用迅速 ,但弥散范围有限 ,其疗效与硬化剂在肿瘤内的分布范围和均匀程度及注射剂量有关。而且，无论是鱼肝油酸钠、 无水酒精、 平阳霉素或博来霉素作为硬化剂 ,均可产生较为严重的不良反应 ,对于瘤体巨大的病例 ,单次治疗效果不显著 ,而用量过大可能产生严重的副反应 ,增加病人的痛苦。

三、 超声介入经皮肝穿局部消融 CHL疗法

这是近年盛行的介入消融治疗方法之一。我院在超声介入引导下，将微波针经皮肤经肝穿入肿瘤病灶，在局部产生高温 ,并传导至临近组织 ,形成一个球形消融区 ,使肿瘤组织原位凝固坏死。该法起始治疗用于原发性肝癌 ,获得确切疗效。可经皮、经腹腔镜、 经开腹等三种途径施治 ,尤其经皮热消融疗法更具有微创、 简捷、 有效、 实用、 可重复等优点。国内学者将该技术应用于治疗 CHL取得良好效果，对直径 3 cm的 CHL,可一次性完成治疗 ,超过 3 cm可多点叠加形成大范围的凝固性坏死区 ,从而达到治疗目的，而且微波消融本身有很好的止血作用。同时，我们对微波消融中进行了方法改进，将微波消融法用于较大肝血管瘤的治疗，也取得了很好的疗效。其有效性、安全性均有明显示优势。而且是微创治疗，住院时间短，费用大大低于手术切除。

四、经皮组织间放射性微粒植入疗法 　 又称体内γ刀。放射性微粒植入治疗的生物学基础是电离辐射诱发的直接和间接生物效应 ,辐射可以造成细胞坏死、 凋亡 ,直接引起组织的破坏。血管内皮是体内对辐射杀伤效应最敏感的组织之一 ,血管瘤的基本成份是衬以大量异常内皮细胞的血窦 ,对电离辐射具有更大的易损性。核素内照射治疗的关键是保证靶组织受到足够剂量的照射。采用多点介入注射技术既能毁损瘤周滋养血管 ,又能使核素在瘤体内良好弥散 ,以使血管瘤血管壁变性 ,血栓形成 ,认为其安全可靠 ,病人耐受性好 ,治疗效果满意。由于放射性的副作用 ,该法治疗 CHL的指征、 疗效及副作用有待进一步观察。

目前 ,肝海绵状血管瘤的治疗主张根据肿瘤的大小、部位、 病理变化及全身情况选择合理的治疗方法 ,方法宜尽量简单 ,避免大出血、大创伤、 大面积肝坏死等难以控制的并发症。由于 CHL的进出血流和血管解剖因素 ,肝动脉介入栓塞治疗术效果不彻底 ,常有复发 ,并发症较多 ,需要有经验的介入医生仔细评估后加以施行。

对不能手术切除的有症状的巨大肝血管瘤 ,随着现代影像介导技术的发展和介入消融疗效的肯定 ,简易有效的局部注射硬化或局部消融等治疗值得推崇。尤其是局部介入消融治疗因不需切肝 ,术中出血少 ,勿需阻断出入肝血流 ,不会造成肝缺血与再灌注损伤;由于只针对瘤灶治疗 ,可最大限度地保留正常肝组织 ,适合有肝病背景的 CHL治疗;在超声介入下 ,穿刺容易命中肿瘤靶点 ,直接消灭或融解肿瘤组织 ,准确率高;有影像观察实时跟踪 ,可控性好;在局麻下微创治疗 ,恢复快 ,病人更易接受。由于 CHL属于良性肿瘤 ,不要求彻底的清扫瘤灶 ,介入治疗达到肿瘤原位灭活 ,同其它治疗方式比较 ,具有明显的优越性 ,将成为今后 CHL的治疗方向。

肝血管瘤术前超声造影：

肝血管瘤超声介入微波消融术中：

肝血管瘤消融术后超声造影：