85例脊髓拴系综合征手术失败的分析和治疗

清华大学玉泉医院脊髓脊柱神经外科, 北京　（100049）

【摘要】目的探讨脊髓拴系手术失败的原因，以及再次手术的方法，疗效以及意义。分析显微外科分离技术和术中电生理监护技术对脊髓拴系术后失败患者再手术的治疗价值。方法 85例曾各个医院施行手术而失败的患者，因MRI检查证实术后 粘连以及其神经功能障碍进行性加重而再次在我院接受手术。手术中寻找失败的原因。手术在显微镜下完成，术中采用电生理监测。结果  85例术后经过6个月-25个月的随访（平均17个月），46例术后整体症状同术前，未有进行性加重。其余39例中36例术前轻度排尿排便障碍者，术后功能改善良好。.3例较术前症状加重， 对脊髓拴系一定要采取规范完全地 松解 ，对脊髓拴系术后失败的患者，一经证实在电生理的配合下采取显微外科手术是有意义的。可以阻止病情发展，部分病人神经功能可获得不同程度的改善。

【关键词】脊髓拴系综合征  手术失败  电生理  显微外科手术            

Analysis and Treatment of surgical operation failure in 85 Tethered cord syndrome cases 

【Abstract】 Objective  To investigate  reasons of  the tethered cord surgery failure, to discuss  the method of re-operation, effect and significance .To  analyze re-operation  therapeutic value of  microsurgical separation techniques  and intraoperative electrophysiological monitoring techniques for  tethered cord patients which suffered surgery failure. Methods: 85 cases which had suffered  first  failure operate undertook reoperation in our hospital because postoperative MRI examination confirmed the neural adhesion and nerve dysfunction increased again for first surgery. Operation to find reasons for the failure. Re-surgery done under the microscope, using intraoperative electrophysiological monitoring. Result  85 cases were followed -up for 6 months -25 months (mean 17 months), 46 cases were same  with preoperative symptoms, not c progressive.In left 39 patients, 36 patients with preoperative mild urination functional  defecation  have  functional improvement after postoperate.3 Cases became more serious compared with the preoperative symptoms. conclusion  the tethered cord  must be taken to standardize completely loose, electrophysiology and micro-surgery is meaningful for  tethered spinal cord patients which  were confirmed  postoperative failure . It can prevent the progression of the disease, some patients receive different degrees of neurological improvement.

【Keyword Tethered cord syndrome  Surgery failure  Electropysiology  Microsurgery

胎儿在胚胎发育过程中，中枢神经系统中线后方的神经沟边缘闭合不全引起的畸形所合并的多种病理改变如终丝脂肪瘤，脊髓脊膜膨出，可以引起脊髓拴系综合征，即硬膜内终丝短缩、增粗、纤椎粘连等病变束缚了脊髓末端的正常回缩，使圆锥部位低于正常解剖位置，脊髓受到牵拉发生缺血性病理改变而引起一系列的临床症状[1,2]。继发性脊髓拴系指脊髓受到手术后疤痕粘连、珠网膜炎症粘连、硬脊膜内皮样囊肿等因素的异常牵拉，造成神经肌能障碍物[4]自2004年以来，我们收治了85例曾各个医院施行手术而失败的患者，因MRI检查证实术后粘连以及神经功能障碍进行性加重而再次在我院接受手术治疗。分析初次手术失败的原因，对再次手术治疗疗效进行总结。现将其临床资料分析如下。

1　临床资料

1·1　一般资料

男性39例(46%),女性46例(54%).年龄2岁~43岁，平均年龄14.5岁。均在此之前针对终丝脂肪瘤或脊髓脊膜膨出做过1次手术，术后时间为1.2年至5年，平均23个月。

1·2　第一次手术前后临床表现

笔者把脊髓拴系症状分为无症状、轻、中、重四度。术前无症状18例，术前有轻度51例，中度10例，重度6例.第一次手术后随访1.2年至5年平均23个月。85例病人症状不同程度地加重。至第二次手术前患者表现为无症状0例，轻度23例，中度53例，重度9例。

1·3　MRI表现

第一次手术后MRI表现圆锥位置均位于L3椎体平面以下,表现为终丝脂肪瘤38（45%）,脊膜膨出及脊髓脊膜膨出术后粘连47例(55%)。

1·4　手术治疗

全部采用气管插管全麻,全部病人均在显微镜下操作。术中应用电生理直接电刺激术野内可疑的神经结构，在肢体远端记录肌电反应。躯体感觉诱发电位可以通过刺激胫神经诱发，记录电极头皮感觉区，评估整个感觉通路的整合功能。

1.4.1、解除脊髓压迫因素：（1）扩大椎板减压, 去除压迫的异常骨性、软骨及软组织，暴露正常硬膜，显露脂肪瘤（2） 显微镜下切除瘢痕、粘连、脂肪瘤。

1.4.2、解除脊髓的牵拉因素：（1）显微镜下显露膨出的脊髓和脊神经，显露异常终丝。（2） 显微镜下并且在电生理设备的配合下完全游离粘连的脊神经使之彻底松解，切勿损伤终丝两侧的骶神经。在此过程中要达到神经与神经之间的粘连松解，硬膜与脊髓的粘连松解。以及脂肪瘤与神经的松解。对与脊髓或神经粘连严重的硬膜，分离困难时可予孤立剪开，使其与其下方的神经结构一并游离；硬膜缺损处可以用人工硬膜进行修补[3] ，要达到此目的一定要在显微镜配合下才能实现。此时受到牵拉的脊髓上移.一些病变部位不在脊髓末端的病例，在完全解除脊髓拴系后会出现脊髓波动，表明受牵拉的脊髓已经松解。

1.4.3手术中，切开硬膜分离神经时应仔细辨认是神经还是拴系带，对可疑的脊髓或神经结构应直接电刺激，以观察患者下肢肌肉收缩反应和躯体感觉诱发电位与肛门外括约肌的反应。如果有反应考虑是神经给予保留，反之考虑是拴系带给予切断。

1.4.4脊髓还纳硬膜修补：在完全达到松解后一定要使得硬膜扩大修补。重建的硬膜囊应有足够的内径，避免使脊髓再次受到压迫，采用Gore-Tex及BURNA修补硬膜囊，以代替传统的自体筋膜移植，可有效地防止再栓系[5,6]。松解后的脊髓以及神经都有松解创面，可以很快再次粘连，在显微镜下修补的硬膜在缝合的最后一针前充满水，使得修补后的硬膜膨起，与脊髓和神经完全分开。达到绝不粘连。

1.4.5  笔者还认为手术视野存在血性渗出是再粘连的因素之一，

1·5　疗效判断

术前症状分无症状、轻、中、重四度：轻度表现为排尿基本顺畅偶有排尿淋漓不尽，大便偶干燥。无足畸形，无下肢肌力下降。中度表现为排尿不畅，淋漓不尽，大便时常干燥，足内翻畸形，无或轻度下肢肌肉萎缩，能行走。重度表现为排尿不畅，淋漓不尽，有尿潴留。大便干燥，排便困难。足明显内翻畸形， 下肢肌肉明显萎缩，行走困难。疗效判断:在术后3月-1年随访中 病情出现①显效:尿失禁基本治愈；②有效:可部分控制排尿,肢体活动较术前改善及肌力增加,下肢及会阴部感觉恢复或出现；③无效:症状及体征无变化； 加重 ：术后即出现大小便及（或）下肢功能障碍较术前加重，3个月至1年不能恢复者。对于存在TCS的患者按Kirollos[7]术中拴系松解分级评定法评定松解程度, 1级:所有引起脊髓拴系的因素均消失；2级:部分松解； 3级:松解未成功

2　结果

85例患者第二次手术后6个月-25个月的随访（平均17个月），疗效:显效3例(3.5%)；有效33例(39%)；无效46(54%)； 3例（3.5%）较术前尿便症状加重，下肢肌力较术前下降，两例单肢下降1级，一例单肢由4级变为2级。显效+有效+无效有82例（96%）.按Kirollos术中拴系松解分级评定方法: 80例(94%)术中松解达到1级,见硬脊膜囊、圆锥均上移,平均上移1·3cm。5例(6%)术中松解达到2级。0例(0%)达到3级。. 

3讨论

Schneide产通过动物实验证实，脊髓受到异常牵拉可引起缺血缺氧性改变，产生脊髓拴系综合征。此征分原发性及继发性二种类型。终丝脂肪瘤以及显性脊柱裂修补术后疤痕的粘连牵拉，属于继发性脊髓拴系。产生这一现象的原因为脊髓、马尾与脂肪瘤、硬脊膜囊、纤维疤痕以及炎性病变的蛛网膜形成紧密粘连。当患儿不断快速生长中以及每天的弯腰、走路等各种运动，将会对粘连的脊髓造成牵拉，使得脊髓缺血缺氧，产生神经损害症状[8,9]。本组病例所讨论的是第一次手术失败所致的继发性脊髓拴系。

3.1第一次手术失败的原因（1）手术不规范，仅仅切除膨出的囊性组织修补漏孔。这样不仅没有解除拴系的脊髓组织，还有可能损伤膨出的脊髓组织，引起术后症状加重。（2）对本类疾病的病程演进尚不理解，认为终丝脂肪瘤的临床表现对是脂肪瘤脊髓的压迫造成的，没有认识到真正的原因是患者生长过程中对脊髓的牵拉而最终导致脊髓拴系综合征。所以治疗过程中仅仅部分切除脂肪瘤而没有完全地松解脊髓以及神经。或者过分切除脂肪组织而导致术后症状加重。（3）手术在肉眼下进行，不能很好的辨认脊髓组织，神经以及脂肪瘤，粘连束带的关系。造成神经不可逆的损伤以及治疗的不彻底。（4）即使有了治疗理念，有了显微外科技术很多医院没有电生理设备或者没有在电生理的配合，使得手术质量大打折扣。（5）术中发现一部分病人脂肪瘤切除的比较合适，神经也都松解，但是脊髓与硬膜粘连紧密，考虑松解术后因没有用人工脊膜修补再次粘连。

3.2第二次手术必要性

Tamakilsl报道随访29名脊髓脊膜膨出修补术后脊髓疤痕粘连导致脊髓拴系，产生神经损害症状或症状进一步加重[10] 。再手术后71%的病儿得到改善。我们的资料证实这一点，并且有所提高。

（1）本组病例第一次手术后的疗效判定（平均随访23个月）。：显效0例(0%)；有效0例(0%)；无效4(5%)；加重81（95%）.

（2）本组病例第二次手术后的疗效判定（平均随访17个月）：显效3例(3.5%)；有效33例(39%)；无效46(54%)；；加重3（3.5%）。显效+有效+无效有82例（96%）

(3) 分析术后疗效的结果，认为如果手术没有达到彻底松解，在患者生长过程中或者弯腰等活动中脊髓受牵拉而导致症状逐渐加重。如果手术达到彻底松解，相当一部分病人大小便症状以及下肢症状缓解。部分二次手术松解的病例，患者术后症状没有出现改善和恢复，可能与延误TCS的诊断形成长久神经损坏有关[11 12 13]。这部分患者至少可以稳定在原有的症状而没有加重，这46例无效的病人其实是有效的，正是因为规范彻底的松解手术阻止了病情的发展。所以再次规范彻底的松解术是必要的。

3.3第二次手术的体会

本组病例均经过手术治疗总体取得较好的疗效。为最大程度提高TCS手术疗效,我们有以下体会：

1  早期诊断,首选MRI检查;诊断明确后,尽早手术;这是保证手术较好疗效地条件 [14] 。

2  要有正确先进的理念，不仅积极处理原发病，要以解除拴系为最终目的。

3  一定在显微镜下手术,力求解除各种拴系原因,避免损伤脊髓、脊神经。患者因畸形发育，脊神经，脊髓与正常结构大相径庭，脊髓末端弥散，脊神经附壁粘连发育，稍有不慎将会引起不可逆的损伤，显微镜下可以最大程度避免其发生。

4 术中要配合电生理应用，在术中作者体会一些组织既像神经又像显微束带，不同的判断后果都较严重，把纤维束带看做神经给以保留那手术就没有完全松解等于失败，把神经看做纤维束带给以切除那会引起不可逆的神经损伤手术也是失败，应用电生理可以避免上述情况发生。

5手术中尽可能不牵拉脊髓，因为本组患者因为长期的脊髓牵拉，功能已接近极限，术中即使轻微牵拉都有可能引起不可逆的损伤，故作者在术中只要辨认清楚，尽可能锐性分离。本组术后有3例加重，都考虑术中因粘连较重，分离时过度牵拉所致。

结论：我们认为, 对脊髓拴系一定要采取规范完全的松解；对脊髓拴系术后失败的患者，一经证实在电生理的配合下采取显微外科再次手术是有意义的。可以阻止病情发展，部分病人神经功能可获得不同程度的改善。

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